血清TSH参考范围的建立在妊娠早中期的相关性研究

朱晓梅

（合肥市妇幼保健计划生育服务中心，安徽 合肥 230000）

甲状腺疾病为临床中常见疾病，对妊娠期妇女而言，肾脏对碘的清除率较正常人群加快，加之妊娠早期人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平的增加等，导致妊娠期甲状腺激素水平的相对复杂的变化，最终发生甲状腺疾病的可能性也相对增加[1]，因此正常人群的甲状腺激素参考范围则不适用于妊娠期妇女。同时，甲状腺疾病的临床症状常与妊娠期本身症状相类似，也会影响胎儿的正常发育，包括神经、智力发育等[2]，因此对于妊娠期合并甲状腺疾病的筛查非常重要。本研究分析探讨本地区妊娠期促甲状腺激素水平并建立参考范围，为妊娠早中期妇女的甲状腺疾病诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料收集

收集2018年1月～2月在合肥市妇幼保健计划生育服务中心建册产检并行促甲状腺激素（TSH）水平检测的297名孕妇，记录TSH结果。纳入标准：除外个人及家族性甲状腺疾病史；体检甲状腺无异常；孕前无口服抗甲状腺类药物等。受检孕妇平均年龄28.40±3.58岁，35周岁以下276例，35周岁以上21例；平均孕周15.78±2.74周，妊娠早期（0～12周）为68例，妊娠中期（13～20周）为229例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

所有纳入人群均予以甲状腺常规触诊，充分沟通并签署知情同意书，空腹血检采集TSH并收集最终结果。

1.2.2 指标检测方法

采集的血标本均采用SIEMENS ADVIA Centaur CP全自动化学发光免疫分析仪。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对结果进行分析，正态分布指标以均值±标准差（±s）表示，组间及多组比较采用秩和检验表示，以P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结 果

妊娠各期TSH检测水平的观察如下表，妊娠早期与中期TSH的参考范围相比较，Z=-0.928，P=0.518，差异无统计学意义。通过本研究的参考范围行妊娠期甲状腺疾病的预测可得知，妊娠早期甲状腺功能减退症的发病率为2.02%，该结果远低于依据2011年美国甲状腺协会妊娠期女性甲状腺诊治指南标准的13.1%。见表1。

表1 妊娠早中期血清TSH的中位数及95%可信区间

3 讨 论

胎儿甲状腺约孕12周时开始吸收碘元素，妊娠至第20-22周时，下丘脑—垂体—甲状腺轴已基本发育完善并分泌身体器官如大脑所需的血清促甲状腺激素。胎儿的生长发育等新陈代谢以及组织分化等均有赖于甲状腺激素水平，尤其对神经系统的发育，其直接结果为胎儿智力缺陷[3]。目前观点多数认为[4-6]孕20周前因甲状腺激素水平引起的脑神经发育缺陷是不可逆性的。妊娠期12周内，多种原因导致TSH水平较低，包括母体自身的HCG水平升高以维持自身妊娠需要；雌激素（E2）水平的升高导致肝脏合成甲状腺素结合球蛋白（TBG）的增加；肾脏对碘元素清除率的增加以及胎盘碘化钾腺氨酸脱碘酶的新陈代谢增加等，因此妊娠期母体及胎儿对于甲状腺激素的需求是不断增加的。孕中期后，胎儿生长发育对碘的需求增加，加之母体的基础代谢增加、肾小球对碘的清除率增加，导致甲状腺激素的合成受限，血清游离甲状腺激素水平增加，负反馈引起TSH增加，若该情况无法解决，则可持续至妊娠晚期，甚至分娩后，此阶段亦可引起胎儿生长发育受限[7]。针对妊娠期妇女这一特殊人群，正常人群的TSH水平参考范围则不适用。本研究中拟分析探讨受检孕妇中TSH水平以建立参考范围以诊疗妊娠期甲状腺疾病。

在本研究开展前，目前临床妇产科界仍多以妊娠期TSH水平高于正常人群参考范围上限为诊断标准，而因人群不同，这一诊断方法则有失偏颇。相关研究显示，若以正常人群甲状腺激素参考范围作为孕妇的参考标准，则TSH降低的假阳性率为3.7%，而被漏诊TSH升高的假阴性率为3.6%[8-9]。既往2011年美国甲状腺协会推荐了妊娠各期的TSH参考范围，其中妊娠前12周0.10～2.5 mIU／L，妊娠12周后至约24周前0.20～3.00 mIU／L[10]。2017年美国甲状腺学会妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南中提出[11]：若无法建立TSH特异性参考范围，建议将妊娠早期TSH上限定位4.0 mIU／L，因此同时也提出建立参考范围的人群须符合无甲状腺疾病史，碘摄入正常及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性等。中华医学会内分泌科学会与美国甲状腺协会均建议不同地区应建立各地区的妊娠期特异性TSH参考范围。现实中，因各地区碘元素差异以及测定方法差异等，导致各地区或单位参考范围的差异性较大。而在临床上，门诊若出现TSH异常的孕妇，则可能存在需要内分泌科医生协同治疗的情况，所以针对妊娠期甲状腺疾病的诊治，需要多学科，甚至多单位合作以期完成。

本研究中，以按照ANA及中华医学会内分泌科协会提出的纳入标准，严格执行以期建立TSH参考范围，具有地区性、单位性，理应具有相应的代表性。研究结果显示TSH参考范围中，孕12周前为0.06～5.32 mIU/mL，孕13～20周为0.22～5.09 mIU/mL，该结果与2012年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中公布的参考值较为类似[12]。本研究未行尿液检查以提示各妊娠期尿碘含量，所以TSH的稳定性尚需完善。同时与2011年美国甲状腺协会推荐的参考范围相比，当然本研究仅针对TSH行参考范围的研究，可能仅为妊娠期甲状腺功能减退症作出初步判断，对其是否存在亚临床甲减尚无法完全筛查其发病率，需后期完善FT3及FT4等研究，同样也无法适用于妊娠期甲状腺功能亢进症的诊断和治疗。

综上所述，建立TSH的参考范围对于妊娠期甲状腺疾病的诊疗尤为重要。目前仍需坚持各地区或各单位建立自身的TSH参考范围，充分把握指南提出的纳入标准，严格执行正确的研究方法，尽快确立本地区的TSH参考范围。盲目遵循正常人或ANA推荐参考范围，可能出现误诊、漏诊，造成不必要的医疗资源缺失，甚至是孕妇精神及身体的不良影响。