浅谈乳腺癌的内分泌治疗

王敏

内分泌治疗是当今世界乳腺癌标准治疗的五大治疗手段之一。用于治疗激素依赖型乳腺癌，以口服为主，在家即可完成：无化疗药物常见的骨髓抑制等不良反应。

哪些患者需要内分泌治疗

在乳腺癌的分子表型中，有一类乳腺癌与女性体内的雌激素和孕激素水平密切相关，即激素依赖型乳腺癌，约占乳腺癌的70%。这类乳腺癌细胞表面上分布着雌激素受体（ER）及孕激素受体（PR）；而人体内的雌、孕激素就像是一把钥匙，能够特异性地与受体相结合，打开乳腺癌增殖侵袭的大门。内分泌治疗能够阻断激素与受体的结合，从而抑制肿瘤的生长。日前认为，乳腺癌细胞中有超过1%的雌激素受体或孕激素受体表达，即可进行内分泌治疗。我国2017年的一项研究数据显示，内分泌治疗可使激素依赖型早期乳腺癌患者的五年生存率达91.8%，高于非激素依赖型乳腺癌的83.2%；而且雌激素受体或孕激素受体的表达百分比越高，内分泌治疗效果越好。

内分泌治疗药物的选择

内分泌治疗药物是以绝经与否来分类的。需要明确指出的是，停经不等于绝经；绝经一般是指月经永久性终止，有严格的定义和判断标准，需要专业医生进行评估和判断。如果临床上不能确定是否绝经，治疗上应按未绝经对待。因为雌激素在绝经前主要由女性的卵巢分泌，而绝经后由肾上腺和部分脂肪组织分泌，雌激素来源不同决定了药物选择的不同。

绝经前后均可使用的药物是雌激素受体拮抗剂，如他莫昔芬（三苯氧胺，TAM（托瑞米芬）法乐通，是一种传统的雌激素受体拮抗剂。他莫昔芬的分子结构类似于雌激素，可以竞争性结合乳腺癌细胞表面的激素受体，阻止雌激素与癌细胞表面的激素受体结合。2017年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中，建议绝经前的乳腺癌患者口服他莫昔芬5～10年。但长期服用他莫昔芬会导致子宫内膜增厚，故需定期查妇科超声了解子宫内膜厚度。

绝经后的首选药物是芳香化酶抑制剂。绝经后女性体内少量的雌激素是由肾上腺和部分脂肪组织分泌的雄激素转换而来，芳香化酶是绝经后体内合成雌激素过程必需的一种活性酶。抑制了芳香化酶，也就抑制了雌激素的生成，有效降低了体内雌激素水平。芳香化酶抑制剂常用有来曲唑、阿那曲唑和依西美坦。建议绝经后的乳腺癌患者口服芳香化酶抑制剂5年，而对于有禁忌症者、拒绝使用者或不能耐受者，可以使用他莫昔芬。芳香化酶抑制剂常见副作用有潮热、关节痛和骨质疏松，用药者需要多进行户外活动、补充维生素D和钙片，定期检测骨密度。

氟维司群是一种新的雌激素受体拮抗剂，除了传统的竞争性结合激素受体外，还可减少受体数量，因此抑制雌激素作用更强。副作用与芳香化酶抑制剂相似。针剂，每月1次皮下注射，注射部位的疼痛感轻微且短暂。

内分泌治疗的副作用及对策

子宫内膜增厚 极少数患者可能导致子宫内膜癌，因此治疗前和治疗期间应定期检查子宫内膜状况。内膜厚度达到0.8～1.0厘米，要停药就医。如反复出现，则需更改治疗方案。

骨质疏松 芳香化酶抑制剂可以增加骨折的风险。骨密度T评分≤-2.5时需谨慎使用芳香化酶抑制剂。初始骨密度T<-2.0，年龄>65岁，有骨折史，則应接受抗骨重吸收治疗，并使用唑来膦酸。同时应戒烟、少饮酒，每天补充适量的钙（600～1200毫克）和维生素D（400～800国际单位）；每年需检查骨密度，骨盆的数据比腰椎的数据更为可靠。

骨骼、肌肉、关节疼痛 通常早晨重，活动后减轻。轻者加强锻炼，减轻体重；重者需使用非吗啡类镇痛药物。

潮热 避免刺激性的食物（火锅或者辛辣食物）。豆制品可能有助于缓解潮热症状。

高脂血症和心血管疾病 治疗前需要检查有无心血管疾病，增加水果、蔬菜的摄入，减少盐和饱和脂肪的摄入，定期监测体重和血压；定期检查血糖、血脂，通过饮食、活动、生活习惯，预防“三高”（高血压、高血糖、高血脂）。

如果药物的不良反应已经严重影响您的日常生活，或可能招致其他威胁健康的问题，医生可以根据您的病情科学地调整您的内分泌治疗方案，以期得到最大的获益。