从痛风谈高尿酸血症

李文博 涂晓文

痛风是一种古老的疾病，古称“王者之疾”“帝王病”“富贵病”，因为此症好发在达官贵人的身上。如当时圣罗马皇帝查尔斯五世，28岁时患痛风，后半生受尽痛风的折磨；西班牙菲利普二世登上皇位时就患痛风，65岁已被痛风病致残，吃饭穿衣都不能自理；1328～1830年法国20位国王中的多数人都遭受了痛风病的摧残；英国都铎王朝亨利七世和八世都未躲过痛风的磨难。在我国，元世祖忽必烈晚年就因饮酒过量而饱受痛风之苦。在科学文化界，著名痛风患者的名单也可以开出一长串，如本雅明·富兰克林、达·芬奇、马丁·路德、伽利略等。

痛风历史源远流长

早于西元前2640年，埃及人的身上已经发现有痛风引起的大拇趾关节病变。西医始祖希波克拉底称痛风为“不能步行的病”，并指出痛风是富者的关节炎，在他的《格言》（Aphorisms）中对痛风下了以下的结论：“太监不会得到痛风，女人在更年期以后才会得到痛风，男性在有性生活后才会得到痛风，痛风的发炎在发生后40天内就会消退，痛风在春秋两季较会发生。”在古代，由于没有好的治疗方法，只能尝试用禁欲、针刺、放血、冲凉水或泻剂来治疗。那时候西方人认为痛风是被魔鬼咬住了脚。痛风英文宁“gout”是由拉丁文gutta来，是一滴的意思，以当时中世纪的医学概念“四体液说”，痛风是被认为关节的部位被魔鬼放了恶毒液体。

作为公认的“天下第一痛”，文学家关于痛风最经典的描述出于托马斯·西德纳姆的笔下：“病人上床入睡时感觉良好。凌晨两点光景，他在大脚趾的尖锐疼痛中惊醒；罕见脚后跟、脚踝或脚背疼痛者……起初尚和缓的痛感愈演愈烈……一会儿是韧带的剧烈拉扯撕裂，一会儿是噬咬般的疼痛，一会儿又是压迫感和收缩痉挛。与此同时，患处的感觉如此尖锐切肤，就连被子的重量都变得难以承受，若有人在房间走动发出声响，也会感觉忍无可忍。”此外，名作《痛风：贵族之恙》《亨利四世》《荒凉山庄》《米德镇的春天》等，均对痛风患者的痛苦作了详细的描述。英国著名漫画家詹姆斯·吉尔瑞于1799年发表了名为《痛风》的漫画，将痛风描绘成一个正在啃噬人脚的黑色魔鬼，形象而深切地表现出痛风病人的痛苦。

揪出痛风的蛛丝马迹

痛风与高尿酸血症有关。发生高尿酸血症后，有的患者可以很快出现关节疼痛为主的痛风急性发作。不同时期痛风表现也有所不同。

1.无症状期的表现：这一阶段通常是痛风病程的早期，部分人可以持续数年或数十年，然后才有痛风急性发作。甚至有个别人可以终生不发生临床痛风。因此，在这一时期，痛风病人常常无任何临床表现，病人多是在体检时无意中发现血尿酸高。

2.急性发作期的痛风病症状：发作时间通常是下半夜。该阶段的痛风症状表现为脚踝关节或脚指、手臂、手指关节处疼痛、肿胀、发红，伴有剧烈疼痛。使用显微镜观察，会发现患处组织内有松针状尿酸盐沉淀，即尿酸盐沉淀引起的剧烈疼痛。由于发病期的血尿酸已经生成沉淀，所以尿酸值比平时最高值低。

3.间歇期的痛风病症状：所谓的间歇期是指痛风两次发病的间隔期，一般为几个月至一年。主要表现是血尿酸浓度偏高。如果没有降尿酸，发作会频繁，痛感加重，病程延长。

4.慢性期的痛风病症状：该阶段的痛风症状主要表现是存在痛风石，慢性关节炎、尿酸结石和痛风性肾炎及并发症。此时痛风频繁发作，身体部位开始出现痛风石，随着时间的延长痛风石逐步变大。

痛风危害知多少

痛风的危害是指因为痛风治疗不及时、医治时间长可能产生的并发症。痛风患者一般体内糖和脂肪的代谢功能会明显降低，因此相当容易并发各种严重的疾病，比如糖尿病、高血压（高血脂）、心肌梗死（狭心症）、脑血管障碍等。

糖尿病与痛风两者都是因为体内代谢异常所引起的疾病，很容易并发于患者身上；而尿酸值与血糖值之间大有相关，通常尿酸值高者，血糖值也会比较高，平时应多饮水益加速尿酸排泄。

痛风患者大多体型较为肥胖，体内蓄积过多的脂肪容易使动脉硬化而引起高血压；且由于痛风患者日常饮食上偏向摄取高脂、高热量食物，因此体内的中性脂肪含量都相当高，胆固醇值通常也都超过正常标准，是高脂血症的好发族群之一。肥胖病人应控制饮食，同时进行减肥运动。

痛风患者的心脏血管容易发生动脉硬化的情形，导致血液无法充分送达心脏，血液循环机能不良，引起狭心症或心肌梗死的概率就特别高，尤其是原本就患有高脂血症的痛风患者更是容易发生心脏疾病。脑卒中同样是动脉硬化所导致的问题，差别是在脑部发生。其症状包括头痛、头昏眼花、手脚发麻或麻痹等，严重的病人有失去意识之虞，甚至死亡，病患就诊时除了脑血管摄影外，还需做脑部的CT、MRI检查。

长期痛风还可导致肾脏病变，主要表现在以下几个方面。

1.慢性尿酸盐肾病：尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管一间质性肾炎。临床表现为尿浓缩功能下降，出現夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全。

2.尿酸性尿路结石：尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态，在泌尿系统沉积并形成结石。在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前。结石较小者呈砂砾状随尿排出，可无症状；较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张和积水等。

3.急性尿酸性肾病：血及尿中尿酸水平急骤升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿，急性肾功能衰竭；尿中可见大量尿酸晶体。多由恶性肿瘤及其放化疗（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。

治疗方法是迅速控制急性发作，纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害，提高生活质量，预防复发。其中对症治疗要慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴发病如高血压、糖尿病和冠心病等。

药物治疗可选用抑制尿酸生成药，广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。促尿酸排泄药主要用于肾功能正常、尿酸排泄减少型，国外一些新型降尿酸药物已用于临床或正在进行后期的临床观察；碱性药物，在降尿酸治疗的同时应碱化尿液，特别是在开始服用促尿酸排泄药期间，应定期监测尿pH值，使之保持在6.5左右。同时保持尿量，是预防和治疗痛风相关肾脏病变的必要措施。

一般情况下，痛风的预后相对良好，及早诊断并进行规范治疗，大多数痛风患者可正常工作生活。

防治根本在于高尿酸血症

严格说来，痛风的根本病源在于高尿酸血症。高尿酸血症（HUA）是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420微摩尔/升，女性高于360微摩尔/升，即称为高尿酸血症。

尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物。嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。本病患病率受到多种因素的影响，与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯、药物治疗和经济发展程度等有关。根据近年各地高尿酸血症患病率的报道，目前我国约有高尿酸血症者1.2亿，约占总人口的10%，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年来有年轻化趋势。

痛风只是高尿酸血症的危害之一。现代医学发现，高尿酸血症还会给人体带来诸多危害。

1.是心脑血管病发病的独立危险因素，并严重影响心脑血管疾病的预后。

2.引起肾结石和尿路结石。较大的结石可梗阻输尿管而引起血尿及肾绞痛、肾盂肾炎；巨大结石可造成肾盂肾盏变形、肾盂积水。

3.能够侵犯肾脏，引起痛风性肾病，导致肾功能衰竭。

4.能够侵犯关节，引起痛风性关节炎，关节红、痛等，疼痛剧烈难忍，其中以脚趾、腕关节多见。反复发作者可引起慢性关节炎、关节畸形，甚至不能行走、持物。

有学者在1985年首先提出高尿酸血症与冠心病有关，研究发现许多尿酸高者最终会发生冠心病，并以心肌梗死为主。有大量研究也发现，高尿酸血症是原发性高血压、慢性肾脏病的独立危险因素，是慢性心力衰竭患者的独立预后指标，可预测慢性心力衰竭患者的生存率。高尿酸血症还能引发脑梗死、酒精性及非酒精性脂肪肝、脑血管损伤等疾病。

高尿酸症治疗有攻略

所有无症状高尿酸血症患者均需进行治疗，改变生活方式，尽可能避免用使血尿酸升高的药物。无症状高尿酸血症合并心血管危险因素或心血管疾病时，血尿酸值>476微摩尔/升即应给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的高尿酸血症，血尿酸值>535.5微摩尔/升给予药物治疗。

增加尿酸排泄的药物可用苯溴马隆，用于轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者。肌酐清除率45～60毫升/分钟的成人每日50毫克；肌酐清除率>60毫升/分钟的成人每日50～100毫克。常见副作用有尿酸结石、肝肾结石。内磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常者，肝損较多见。辅助降尿酸药可见氯沙坦、非诺贝特。

其他治疗以改善生活方式为主，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重；碱化尿液，使尿pH维持在6.2～6.9；避免使用升高血尿酸的药物，如利尿剂（尤其是噻嗪类）、皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、吡嗪酰胺、烟酸等；需服用利尿剂且合并高尿酸血症患者，首选非噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000毫升以上。积极控制高尿酸血症相关的心血管危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖及吸炯，应作为高尿酸血症治疗的重要组成部分。