经皮椎间孔镜联合针刺治疗腰椎间盘突出症的临床疗效分析

徐斌杰，方亮，华永均

腰椎间盘突出症临床常见，主要表现为腰痛、下肢放射痛、感觉障碍及肌力下降等，给患者生活质量及健康带来严重威胁[1]。主要以药物和手术治疗为主，其中后路开放性手术属于较为传统的一种手术治疗，治疗效果良好；然而在术后易发生大血管损伤、骶脊肌的破坏、神经损伤、肾脏损伤、粘连与瘢痕、疼痛及感染等并发症[2]。近年来，伴随着医疗技术的不断进步与发展，再加之手术器械的更新，微创技术已获得广泛应用[3]。经皮椎间孔镜属于较为新型的一种微创术式，腰椎间盘突出症患者经保守治疗无效后可采取微创手术，能有效缓解患者临床症状[4]。中国传统针刺技术在腰椎间盘突出症中也具有较好效果。本文探讨经皮椎间孔镜联合针刺治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取杭州市富阳中医骨伤科医院2015年8月至2016年7月收治的腰椎间盘突出症患者152例。纳入标准：（1）通过 CT、MRI检查，存在和体征、临床症状一致的腰椎间盘突出；（2）伴有腰痛并麻木、下肢疼痛等神经症状；（3）系统规范非手术治疗半年症状未得到改善或无效者。排除标准：（1）腰椎管狭窄症；（2）腰椎滑脱或不稳者；（3）腰椎畸形和腰椎肿瘤者；（4）腰椎感染者。本次研究已获得本院伦理委员会批准实施，同时得到患者及其家属的知情同意。根据患者入院顺序分为观察组和对照组，各76例。观察组男48例，女28例；年龄 23～ 76岁，平均（47.21±6.37）岁；病程 1～ 14年，平均（8.43±1.54）年；病变节段：1个节段36例，2个节段30例，3个节段10例。对照组男42例，女34例；年龄24～77岁，平均（47.18±6.41）岁；病程1～13年，平均（8.27±1.51）年；病变节段：1个节段38例，2个节段32例，3个节段6例。两组一般资料差异无统计学意义（＞ 0.05）。

1.2 方法 对照组采用经皮椎间孔镜术完成治疗。患者行 0.5%利多卡因局部麻醉后，画线定位便于穿刺，确定穿刺进针点，同时在术中借助C臂机拍摄侧位、正位片以此确定穿刺靶点。在椎间盘后1/3部位置入18号脊柱穿刺针。按照椎间盘突出程度和突出类型选取穿刺进针方法。穿刺造影，借助影像明确责任椎间盘。在明确责任椎间隙后，在穿刺针部位处作出一条6～7 mm长度的切口，沿着导针将三级扩张套管插入，扩张后证实预定位置，在突出椎间盘内放置7mm的工作套管，稳住工作套管并加以压力，防止套管移动而给神经根带来的损伤，安置冲洗系统和wolf 30°广角椎间孔镜系统。通过工作通道，借助椎间孔镜将突出变性椎间盘髓核组织取出，神经根管减压，彻底减压后检查漂浮试验。经地塞米松针静脉用药，避免术后神经根水肿，促使神经功能的恢复，随之缝合皮肤切口。术后卧硬板床，轴线翻身，在床上可适当开展腰背肌功能锻炼，术后6 h戴上腰部支具便可行走。

观察组在对照组治疗基础上联合针刺完成治疗。在术前3d和术后第2天起连续3 d开展针刺治疗，1次/d。取穴：腰阳关穴、双侧腰夹脊穴、三阴交、昆仑、飞扬、跗阳、阳陵泉、委中、环跳及大肠俞。取直径为0.3 mm，1.5～3寸的针灸，消毒备用。腰阳关穴直刺1～1.5寸，捻转行针，直至局部酸麻胀沉；双侧腰夹脊穴直刺1～1.5寸，捻转行针，直至局部酸麻胀沉；委中穴进针0.3～0.5寸，环跳穴进针2.5～3寸，大肠俞穴直刺2.5～3寸，施提插泻法，令放电感到足趾。昆仑穴、飞扬穴、跗阳穴直刺1寸，平补平泻，三阴交贴胫骨内沿着进针直刺1～1.5寸，直至局部麻胀。阳陵泉穴进针1～1.5寸，令麻胀至足外踝处，施提插泻法。

1.3 观察指标 评价两组患者的临床疗效[5]。患者恢复至以前生活和工作，临床症状完全消失则为优；并没有给生活和工作带来影响，伴有轻微症状，活动受到轻微限制则为良；患者的生活和工作受到影响，活动受限，症状有所减轻则为可；治疗前后并没有发生变化，甚至加重则为差。

比较两组患者术前、术后1周及术后1个月疼痛视觉模拟评分（VAS）[6]。Osw estry功能障碍指数（ODI）[7]分析两组患者术前和术后半年的功能障碍严重程度。

1.4 统计方法 采用SPSS 11.5软件包进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采取 2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效分析 治疗后，观察组优36例，良22例，可10例，差8例，优良率76.32%。对照组优20例，良10例，可22例，差24例，优良率39.47%。两组临床疗效差异有统计学意义（ 2=10.579，P ＜ 0.05）。

2.2 两组 VAS评分比较 两组术前VAS评分差异无统计学意义。两组术后1周、术后1个月的VAS评分差异均有统计学意义（t=3.531、4.751，均 P＜0.05），见表 1。

2.3 两组 ODI评分比较 两组治疗前ODI评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组ODI评分均较术前降低；两组间ODI评分差异均有统计学意义（t≥25.024，均 P ＜ 0.05）。见表 2。

3 讨论

腰椎间盘突出症主要由腰椎髓核弹性降低、水分减少而引发的，伴随着局部长时间较高的应力而发生的纤维环退变破裂，以至于髓核突出而导致神经组织受压，进而腰部出现疼痛并伴有下肢疼痛麻木等神经症状[8-9]。腰椎间盘突出的过程较为漫长，近年来，伴随着人们生活方式的改变，此病的发病年龄也越来越年轻化。在中医学看来，将腰椎间盘突出症纳入“痹症”“腰腿痛病”范畴，此病最早在《黄帝内经》中得以记载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”[10]。可见，腰腿痛的病因和损伤、伤湿、外感、肾虚等方面存在着密切关联性。因此本病病机属于体虚标实，体虚无需濡养，为肾精受损；邪实属于痰积、风寒湿邪，淤血[11]。气滞血瘀、经络不通，其中不通是此病发痛的关键。

表1 两组VAS评分比较 分

目前在治疗腰椎间盘突出症方面主要有手术疗法和保守非手术治疗。在症状轻、初发病患者中经非手术治疗属于较为适宜的治疗方式。但是在下肢麻木疼痛和腰痛严重的患者中，并且经长时间保守治疗效果不明显者需开展手术治疗。近年来，伴随着微创手术的不断发展，尤其是腰椎经皮椎间孔镜技术的推出，此术式已在脊柱外科中得到推广，并获得众多外科医生的认可[12]。腰椎经皮椎间孔镜技术术中出血量少、术后下床时间早、手术时间短、创伤小等优势，相对于传统腰椎开放手术，其开放减压效果更为明显。

针刺治疗能有效舒筋活络，其功能已得到广泛认可。有学者提出由于针刺能有效消除局部炎性反应，改善全身血液循环，因此能有效缓解镇痛[13]。相关学者对针刺治疗腰椎间盘突出症的针具、手法及原则等方面进行了探索，目前已有较为规范的诊疗思路[14]。本次研究中的取穴思路是根据腰椎间盘突出症的疼痛部位以足少阳循行、足太阳为主，而腰夹脊穴的止痛作用较为显著，因此腰夹脊穴通络止痛，而针刺腰夹脊穴能改善局部循环，有利于腰椎神经根周围炎性刺激反应得以缓解。

本次研究中通过对腰椎间盘突出症患者予以经皮椎间孔镜联合针刺治疗后，发现患者的临床症状得到显著缓解，优良率显著高于单纯经皮椎间孔镜治疗者，在术后1周、术后1个月的疼痛感有所缓解，究其原因主要是因为针刺膀胱颈穴治疗腰椎间盘突出症能改善局部血液循环，缓解神经根压迫和水肿，再加之针刺阳陵泉能舒筋通络，实现止痛的目的，以及辅之昆仑、飞扬、跗阳能达到通经活络止痛的功能[15]。除此之外，发现腰椎间盘突出症患者通过经皮椎间孔镜联合针刺治疗后，睡眠情况、站立、坐立、步行及提物等功能障碍得到显著改善，究其原因主要是因为两者联合治疗能实现微创减压，进而解除受累节段神经根的压迫，有利于改善患者功能障碍。

总之，经皮椎间孔镜联合针刺治疗腰椎间盘突出症，能有效缓解患者功能障碍和疼痛感，临床疗效良好。

表2 两组ODI评分比较分