治疗性ERCP术后鼻胆管引流的临床观察和护理体会

马丽丽，李 琪，朱佳立，曹岫仪，胡晓琳，张克明

（北京大学国际医院，北京 102206）

随着内镜治疗技术及辅助配件的不断进步及微创理念的发展，经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)已经广泛应用于胆胰疾病的诊断和治疗中，经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage ，ENBD）能够快速引流胆汁，降低胆道压力，减轻胆系感染，此外，还能够降低ERCP术后急性胆管炎、胰腺炎发生率，通过观察鼻胆管引流胆汁颜色、性状、通畅度等，可对术后治疗做及时调整[1]。回顾我院60例患者ENBD术后加强护理及观察术后鼻胆管胆汁引流情况，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组60例患者，其中男性32例，女性28例，年龄34～82岁，平均58.9岁，胆总管结石合并急性胆管炎33例，合并胆源性胰腺炎8例，急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）10例，晚期胆管癌9例。详见表1。

表1 患者病因统计

1.2 一般护理

1.2.1 嘱患者ENBD术后卧床休息6～12小时，妥善固定鼻胆管，防止活动及睡眠时脱落，密切观察患者术后生命体征：心率、血压、指脉氧、体温等变化，观察患者有无恶心呕吐、腹痛腹胀、寒战高热、皮肤黏膜黄染加重等情况，密切观察患者病情变化，如有异常，立即通知医生，及时处理。

1.2.2 术后一般禁食水24h，通过静脉补充营养来维持能量、水电解质平衡，此外还需应用止血药（白眉蛇毒血凝酶）和抑制胰酶分泌药物（生长抑素/奥曲肽），术后第一日急查血液生化检查（血常规、肝功能、离子、血淀粉酶），仔细询问患者病情变化，若术后患者未出现肠穿孔、出血、胰腺炎等并发症，可嘱患者低脂半流饮食（半流食可防止十二指肠乳头切开处迟发性出血以及留置在胆总管内的鼻胆管脱落至肠管，低脂饮食可减少胆汁分泌，减轻胆系感染）。

1.3 鼻胆管护理

妥善固定鼻胆管是促进胆汁通畅引流的前提，取白扁带一条（长50cm，宽0.5～1cm），打成双套结套在鼻胆管出鼻端0.5cm，拉紧，将其沿着两耳上方及枕部形成环状圈，耳后打结，松紧度以能容纳1示指为宜，然后将ENBD管绕耳2圈，3M医用胶布固定于颊部及耳廓上、下方，做好标记，外延部分用别针固定于病患服上，并嘱患者尽量休息，减少活动，防止鼻胆管折叠、扭曲和脱落。

1.4 胆汁引流的临床观察

正常成人24h胆汁分泌量约800～1200ml，通过密切观察ENBD术后鼻胆管胆汁引流颜色、性状、通畅度等情况及时调整治疗方案。详见表2

表2 胆汁引流临床观察及处理

2 结 果

本组60例患者ENBD术后经过临床常规护理和观察鼻胆管胆汁引流情况，积极配合医生及时作出治疗方案，术后患者鼻胆管引流通畅[2]，黄疸和胆系感染逐渐减轻，病情迅速好转，临床疗效佳。

3 讨 论

治疗性ERCP留置鼻胆管是一种安全、有效的胆道引流方法，它可快速促进胆汁排出，迅速降低胆道压力，减轻胆系感染和梗阻性黄疸[3]。此外还能够显著降低ERCP术后并发症，降低医疗费用，减轻患者痛苦。

鼻胆管引流术（ENBD）后对胆汁引流的临床观察和加强护理工作，能够降低ENBD管堵塞、脱落等风险[4]，根据 ENBD管引流胆汁颜色、性状、通畅度等情况，及时调整用药和冲洗方案，降低ERCP术后并发症发生率[5]。本组60例患者ENBD术后，通过对患者术后一般护理和ENBD管护理，患者生命体征平稳且无一例发生ENBD管脱落。术后查房过程中发现有45例患者鼻胆管引流不畅（成人每日胆汁分泌量800～1200ml，大于400ml为满意引流，大于300小于400ml为有效引流），5例鼻胆管无明确胆汁流出，且术后血常规白细胞及粒细胞百分比，肝功能转氨酶、总胆红素、直接胆红素有升高趋势，协助医生用0.9%氯化钠注射液100ml+庆大霉素注射液8万单位冲洗鼻胆管，结果鼻胆管堵塞解除，胆汁引流通畅，且颜色逐渐变浅，复查血液生化检查，血常规肝功能各指标下降明显，患者病情趋于稳定；对于ERCP、EST出血患者，术中发现立即电凝止血，但仍有个例会出现术后迟发性出血，可能与鼻胆管刺激、肠管蠕动导致结痂脱落有关，故笔者认为，ERCP术后患者应少食多餐，避免进食过硬食物，本组病例中，共有10例术后出现迟发性出血，治疗上除了静脉给予白眉蛇毒血凝酶抗凝外，还用0.9%氯化钠注射液50ml+凝血酶冻干粉5000单位冲洗鼻胆管[6]（＜37°温生理盐水效果更好，缓慢、低速冲洗，必要时可用静脉泵24h持续泵入），除1例因出血严重再次行ERCP止血外，其余出血均得以控制，效果显著。