社区卫生服务中心延伸处方政策的实践与思考

李旭琴 彭晓晔 金凤霞 钱芳

摘 要 目的：探讨上海市社区卫生服务中心延伸处方政策实施2年来的情况。方法：通过分析嘉定区13家社区卫生服务中心2016、2017年延伸处方的采购数据库，对延伸处方量、药品金额及药品药理分类等进行统计分析。结果：2016、2017年的延伸处方量分别为8 850张、68 468张，2017年的处方量为2016年的7.74倍；2016、2017年的延伸处方金额分别为198万元、1 939万元，2017年为2016年的9.79倍。延伸处方中非基本药品品种为240种，占76.68%；51.26%的延伸处方化学药品有相同通用名药品可替代。结论：社区居民对延伸处方模式需求量高，但对相同通用名药物替代接受程度不高，应重视非基本药品的安全性并建立通用名替代制度，确保社区居民延伸处方的用药安全。

关键词 延伸处方；基本药物；社区卫生服务中心

中图分类号：R197.6 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）16-0012-04

The practice and reflection of extended prescription policy in the community health service centers

LI Xuqin1， PENG Xiaoye2， JIN Fengxia3， QIAN Fang4（1. Department of Pharmacy of Zhenxin Community Health Service Center， Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Department of Pharmacy of Mental Health Center of Jiading District， Shanghai 201806， China； 3. Service Department of Jiading Pharmaceutical Co.， Ltd.， Shanghai Phama， Shanghai 201800， China； 4. Department of Pharmacy of Chinese Traditional Medicine Hospital of Jiading District， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT Objective： To explore the implementation of extended prescription policy in Shanghai community health service centers over the past two years. Methods： Through the analysis of the procurement database of extended prescriptions in 13 community health service centers in Jiading District in 2016 and 2017， the extended prescription quantity， drug amount and pharmacological classification of drugs were statistically analyzed. Results： The number of extended prescriptions for 2016 and 2017 were 8 850 and 68 468 respectively， and the amount of prescription in 2017 was 7.74 times as much as that in 2016； the amounts of extended prescription in 2016 and 2017 were 1.98 million Yuan and 19.39 million Yuan， respectively and in 2017 it was 9.79 times that in 2016. There were 240 kinds of non-essential drugs in extended prescription， accounting for 76.68%； 51.26% of extended prescription chemicals had the same generic name as alternatives. Conclusion： The demand for extended prescriptions is high among the community residents； however， the degree of substitution for the same generic name drug is not high. The safety of non-essential drugs should be paid attention to and a general name substitution system should be established to ensure the safety of extended prescriptions for community residents.

KEY WORDS extended prescription； essential drugs； community health service center

延伸處方政策是上海市政府2015年完善分级诊疗体系7大主要工作任务的一项配套举措[1]。政策针对社区居民反映的社区卫生服务中心药品配备不足、难以满足需求的现况探索开展“延伸处方项目”，即经家庭医生转诊至上级医院的签约居民再回到社区卫生服务中心就诊时，可延用上级医院开具处方中同样的药品，包括社区药库中没有的非基本药品，并可通过物流配送上门。

2015年上海市各区均选择了部分社区卫生服务中心作为开展延伸处方政策的试点，2016年在全市推广该项目，截至2017年5月，延伸处方服务已覆盖全市231家社区卫生服务中心[2]，该举措的实施也成为上海市社区综合改革中一项极有价值的试水。在政策正式实施2年后，通过对嘉定区13家社区卫生服务中心开展调研，综合分析延伸处方的药品品种、结构等，旨在为今后的政策制定、修缮提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

调查的对象为嘉定区13家社区卫生服务中心（简称中心），所涉及的资料来源于中心采购数据库内延伸处方的处方量、药品金额及药品药理分类等。

1.2 调查内容

通过调查表形式收集13家中心2016、2017年基本诊疗量、药品收入、延伸處方收入等信息；同时从嘉定区延伸配送商业端获取2016、2017年延伸处方药品目录及用量。按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》[3]和《国家基本药物目录》（2012年版）[4]的药品分类方法对延伸处方药品目录进行整理，并进行比较分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中心基本情况

2016、2017年嘉定区社区卫生服务中心门诊人次分别为427万、421万；开展床位数分别为1 083张、1 104张；药品总收入（除饮片以外）分别为42 537万元、49 331万元，年增长率为15.97%；延伸处方量分别为8 850张、68 468张，2017年为2016年的7.74倍；延伸处方金额分别为198万元、1 939万元，2017年为2016年的9.79倍。社区卫生服务中心药品库与延伸处方药品库基本药品构成见表1。

2.2 延伸处方药品药理分类情况

2016、2017年延伸处方中化学药品分别为159种（61.39%）、199种（63.58%），中成药分别为100种（38.61%）、114种（36.42%），化学药品占前3位的分别为心血管系统、消化系统和呼吸系统药物；增长幅度最快的为皮肤病（62.50%）和泌尿生殖系统药物（60.00%，表2）。

2.3 延伸处方和社区药品目录中通用名相同情况

以2017年为例，查询发现延伸处方的199种化学药品中，与社区药品库中药品有相同通用名的品种为102种，占51.26%；其中心血管药物、糖尿病药物、血脂调节药物有相同通用名的比例为81.08%、80.00%及71.43%；抗肿瘤及免疫调节药物有相同通用名的比例为0.00%，具体见表3。

2.4 延伸处方中非基本药品分类情况

以2017年为例，对非基本药品按照药理作用进行分类，化学药品中前3位分别为呼吸系统药物、心血管药物及消化系统药物，品种数分别为20种、19种和15种（表4）。

3 讨论

3.1 居民对延伸处方模式需求大

上海是全国率先开展家庭医生制度改革的地区，社区卫生服务中心积极引导本市60岁以上老年人、罹患慢性病的居民与家庭医生进行签约，同时推行“1+1+1”（一家社区卫生服务中心+一家二级医院+一家三级医院）签约服务，居民签约后可延续上级医院医嘱，在家庭医生处获得基本药物以外的药品。由嘉定区2016、2017年数据可见，延伸处方量1年内增长6.74倍，延伸处方金额增长8.79倍，远高于同期社区卫生服务中心药品（除外饮片）收入的增长率15.97%，可见延伸处方需求增量较快，社区居民对延伸处方的需求量较大。

3.2 居民对相同通用名药物替代接受度不高

处方开具药品通用名是全球公认的降低医药费用的措施之一，也是卫生保险制度改革的战略组成部分[5]，早在2007年我国《处方管理办法》[6]就提出“逐步实行药品按通用名处方”的规定。通用名处方不仅能为药房日常发药及合理用药大大减负，也有利于促进临床合理、安全用药，降低医疗费用[7]。但本次调查结果显示，2017年延伸处方目录中的心血管、糖尿病、血脂调节药品有相同通用名的比例分别高达81.08%、80.00%及71.43%，社区居民对相同通用名药物替代接受程度不高，这不仅会加重卫生资源负担，还有可能导致重复用药。故我国在推进仿制药一致性评价的基础上，也应加强对社区居民药品通用名的宣传教育，建立通用名替代制度。

3.3 非基本药物延伸处方安全性存在隐患

本次研究显示，延伸处方中非基本药物有240种（76.68%），其用药安全令人担忧。由于有些非基本药物在社区没有同类替代药品（例如抗肿瘤药及免疫调节剂等），社区药师对其适应证、药理作用、注意事项及不良反应了解不够，在指导患者用药方面存在问题。有些延伸处方药品直接快递到患者手中，缺乏社区药师的审核把关，且对延伸药品的不良反应缺乏相应的研究和监测。本次调查显示，延伸处方内中成药2016、2017年占比分别为38.61%、36.42%。签约家庭医生多数不具备系统的中医知识，中成药的组成成分复杂，延伸处方也不是当场可配取，因此药师无法判断患者是否存在重复用药、药物成分重复等情况，这些隐患会导致不良反应发生率升高，而不良反应监测在早期预警中药风险、发现质量隐患、保障临床用药安全等方面具有非常重要的作用[8]。

面对日益增多的延伸处方需求和日益突出的用药安全问题，药师应思考如何发挥自身的用药指导作用。建议社区卫生服务中心设置延伸处方药品窗口，药学部门定期更新中心使用的延伸药品目录，制定延伸药品处方集，组织药师学习药品说明书，邀请上级医院专家为医生进行培训。同时建立通用名替换制度，减少非必要的延伸业务，加强延伸藥品不良反应监测和安全性再评价工作，为患者延伸处方用药的安全保驾护航。

参考文献

[1] 杨敏. 论延伸处方在社区医院的意义及必要性[J]. 世界最新医学信息文摘， 2017， 17（A4）： 293.

[2] 吴帅. 期待“延伸处方”全国铺开[N]. 健康时报， 2017-6-30（001）.

[3] 医疗保险司. 人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知（2017年版）[人社部发（2017）15号][EB/OL]. （2017-02-21）[2018-5-2]. http：//www.mohrss.gov.cn/gkml/zcfg/gfxwj/201702/ t20170223_266775.html.

[4] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 国家基本药物目录（2012年版）（卫生部令第93号）[EB/OL].（2013-03-13）[2018-5-2]. http：//www.nhfpc.gov.cn/mohywzc/ s3580/201303/f01fcc9623284509953620abc2ab189e.shtml.

[5] 王乐羊. 通用名处方： 医院药房如何安全减负[EB/OL].（2006-06-02）[2018-05-02]. http：//health.sohu.com/20060602/ n243540373.shtml.

[6] 卫生部. 处方管理办法（第53号）[EB/OL]. （2007-05-01）[2018-05-02]. https：//wenku.baidu.com/view/ ab29eb796137ee06eff918e0.html.

[7] 杨婉花， 蔡卫民. 实行药品通用名处方， 促进临床合理、安全用药[J]. 中国药房， 2007， 18（7）： 484-486.

[8] 宋海波， 杜晓曦， 任经天， 等. 不良反应监测对中药安全性评价的启示[J].中国中药杂志， 2015， 40（8）： 1620-1623.