正念治疗与失眠症的认知行为治疗对门诊慢性失眠症患者治疗效果比较的临床观察

王彦婷，江 灿，刘 凤，张 婷

(陆军军医大学第三附属医院(所) 睡眠心理中心， 重庆 400010)

失眠症是在睡眠环境适宜的情况下入睡困难、睡眠不能维持、早醒、白天功能受损的一种临床疾病。在全球的调查来看，有高达50%左右的人有过失眠的症状，慢性失眠症的患病率达到10%～15%，是最常见的睡眠障碍[1]。目前，长期失眠患者心脑血管事件明显增加[2],并且由于夜间失眠引起白天记忆力、注意力、反应能力等下降，导致如驾驶车辆时注意力下降、工作效率较低等一系列问题。然而失眠症的诊断和治疗并没有得到应有的重视，大量的失眠症患者没有就诊，而就诊的失眠症患者则缺乏规范的诊断和治疗。随着人们对失眠症认识水平的提高，合理治疗失眠症越来越受到重视。因为药物对慢性失眠症治疗的局限性，失眠症认知行为治疗(cognitive behavior therapy for insomnia，CBTI)正成为慢性失眠症的一线推荐治疗方法[3]。正念治疗是近年来从西方国家传入的，是以不加任何判断和抵抗而全身心地关注自身的体验为主要内容的一种心理治疗方法。有国外报道，正念治疗对失眠症有较好的疗效[4-5]。本文通过正念治疗与CBTI对慢性失眠症治疗效果的比较，了解正念治疗对我国汉族人群慢性失眠症患者的疗效。

1 方法

1.1 研究对象

序贯选取西南地区某三甲医院2017年6月—2018年5月睡眠心理门诊就诊的患者60例。入选标准(需满足以下所有标准)：汉族；年龄18～70岁；男女不限；符合ICSD-3慢性失眠症的诊断；具有小学及以上文化程度；能正常交流，无认知及语言功能障碍；能在医师指导下完成量表评定及自评系统操作；明确了解本研究目的和内容，并自愿签署知情同意书。排除标准(符合以下任何一条需排除)：伴随失眠的其他睡眠障碍，如睡眠呼吸障碍、睡眠相关运动障碍、异态睡眠等；严重焦虑症、抑郁症、双相情感障碍、有自杀倾向等精神障碍患者；有酒精或阿片类、苯丙胺类等成瘾药物滥用、依赖史；正在接受针对失眠的心理治疗；3个月内参加过其他临床试验；研究者判断有不适宜参加本研究的其他情况。

以上60例患者随机分为正念治疗组(mindfulness therapy groups,MG)30例，失眠症认知治疗组(cognitive behavior therapy for insomnia groups,CG)30例。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法

MG给予正念治疗，由1位经过训练的正念治疗师对每位患者进行简单培训，发放音频引导词，要求患者每天睡前做正念冥想(平躺，跟着引导词观察呼吸产生的腹部起伏及身体各部位的感受)，一次 20 min，疗程 8 周[6]。CG常规给予CBTI，包括刺激控制、睡眠限制、放松治疗等[7]。

1.2.2 评估工具

本研究中采用匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleepquality index，PSQI) 评价患者的睡眠质量。本量表包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍7个因子，每个因子0～3分，总分21分。分数越高，说明睡眠质量越差[8]。用失眠程度指数(insomnia severity index，ISI) 评价患者的失眠严重程度，本量表共7个评分项目，分数为0～28分，评分越高，说明患者失眠程度越严重[9]。

广泛性焦虑量表(GAD-7)用于广泛性焦虑的筛查及症状严重程度的评估，共分为7 个条目，采用0～3 级评分，其中0 分表示完全不会，3 分表示几乎每天都会，总分最低0 分，最高21 分。根据得分将患者的焦虑程度分为轻度焦虑、中度焦虑及重度焦虑。具体评定标准：6～9 分为轻度焦虑，10～14 分为中度焦虑，15～21 分为重度焦虑。健康问卷抑郁症状群量表(PHQ-9)用于筛查和评估抑郁症状，共分为2 部分：第1部分包含9 个条目，即由9 个抑郁症状组成；第2部分有1 个条目，采用0～3 级评分，0 级表示完全不会，3 级表示每天都会；总分最低0 分，最高27 分。根据得分将患者的抑郁程度分为轻度抑郁、中度抑郁及重度抑郁，具体评定标准：6～9 分为轻度抑郁，10～14 分为中度抑郁，15～19 分为重度抑郁，20～27分为极重度抑郁[10]。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料以(均数±标准差)表示，两两比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

两组患者在年龄、性别、受教育程度、病程等方面经过独立样本t检验或χ2检验均无统计学差异，具有可比性。

2.2 两组患者量表评估结果

经独立样本的t检验，MG与CG入组当天两组患者GAD-7、PH-9分值差异均无显著性。治疗第8周周末两组患者GAD-7、PH-9分值差异均有显著性。具体情况见表1。

经独立样本的t检验，MG与CG入组当天两组患者PSQI、ISI分值差异均无显著性。治疗第2周周末两组患者PSQI、ISI分值比较差异有显著性。治疗第4周周末两组患者PSQI、ISI分值比较差异有显著性。治疗第8周周末两组患者PSQI、ISI分值比较差异有无显著性。具体得分见表2。

表1 两组患者GAD-7、PH-9分值

表2 两组患者PSQI、ISI分值

3 讨论

本研究中CG和MG患者在治疗结束时的失眠评分均有明显的改善，CBTI在改善失眠评分时较正念治疗快，MG患者焦虑抑郁情绪明显改善。

CBTI是一种成熟的失眠症的治疗方法，通过纠正患者对失眠的不良认知和行为，能显著改善患者的睡眠感受。其方法包括睡眠限制、刺激控制、放松治疗等。目前CBTI是多个失眠症治疗指南一线推荐的治疗方法[11]。在本研究中，相对远期疗效正念治疗与CBTI相当，说明正念治疗对失眠症治疗是有效的。

正念认知强调对当前事件 (如感觉、认知、思维、情绪、失眠等)的关注和接纳，而不去做判断，可以促进个体适应和更好地对环境做出反应[12]，降低患者对失眠症状的关注程度。通过不断的训练，改善了失眠症状，也调整了患者的心理应对方式，提升了应对失眠的能力。同时经过正念训练能改善患者的焦虑抑郁情绪[13-14]，也促进了失眠的改善。

在本研究中，CG改善失眠症状的速度快于MG，主要是因为CBTI很快纠正了患者的不良睡眠习惯，比如过早入睡、白天过度睡眠等，较快地提高了患者的主观的睡眠感受。而正念治疗训练的适用需要一个过程，以减少对失眠的关注，更多无判断地注重当下，使患者主观失眠的感受逐步改善，并在相对长的时间内达到显著的改善。

本研究受条件限制观察时间偏短，对失眠的改善的判断没有从多维度进行分析及缺乏客观观察指标，比如多道睡眠监测检查等，希望在下一步研究中完善。