以等级医院评审为契机促进临床输血管理持续改进

陈 琳，韩春俐

(湖北省宜昌市第二人民医院/三峡大学第二人民医院输血科,湖北宜昌 443000)

根据《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》，关于“临床输血管理与持续改进”共21条(含4条核心条款)要求[1]。2015-2016年本院以评审实施细则为标准，狠抓临床输血管理，建立输血管理质控指标，应用戴明环(PDCA)循环进行持续改进[2]。改进后的输血质控指标有明显上升，本院临床用血的合理性及临床用血的规范性有很大提高。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015―2016年本院临床用血信息，查阅输血病历，对输血申请单合格率、临床用血病历的规范率、自体输血率等资料进行统计。同时对2015―2016年临床用血情况进行总体评价。

1.2方法

1.2.1分析2015年本院输血质量现状，按照《三级综合医院评审标准实施细则》及《医疗机构临床用血管理办法》要求，制定本院输血管理质控指标，共12项。

1.2.2统计2015年输血质控指标完成情况，分析薄弱环节，制定改进目标。针对本院在临床用血申请、临床用血病历的规范性及自体输血中存在的问题，分别成立提高临床输血申请单合格率、提高临床用血病历规范性、提高自体输血率的持续质量改进小组，各小组分别按照PDCA循环步骤——计划、执行、检查、标准化进行改进。

2 结 果

2.12015―2016年临床用血基本情况 本院拥有1 000张床位，是三级甲等综合性医院，年用血量约为4 000～6 000单位，随着医疗业务的不断增长，年住院例数不断增长的情况下用血量呈下降趋势，特别是血浆用量下降明显，临床用血合理性明显上升。见表1。

表1 2015-2016年临床用血基本情况

2.2实施质量管理前后各资料结果比较 针对本院2015年临床用血合理率及自体输血率偏低情况，成立提高临床用血申请单合格率、提高输血病历规范率、提高自体输血率等3个质量改进小组，实施质量管理前后各资料比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.32015―2016年输血质控指标达标情况 等级医院评审中，输血管理持续改进后相关指标明显好转。见表3。

表2 实施质量管理前后各资料结果比较

表3 2015―2016年输血质控指标达标情况

3 讨 论

本院参加三级医院等级评审中，按照输血管理与持续改进条款的标准要求，对原有输血管理质量体系进行梳理优化，建立了既符合三级医院输血管理要求又切实可行的输血全过程的质量管理体系，健全了医院输血质量管理三级质控组织，明确各级质量管理组织的职责。输血管理委员会对评审实施细则的质控指标进行分析后，结合医院输血管理现状制定输血管理指标[3]。通过对未达到输血管理质控指标的情况进行评估，确定输血质量持续改进的重点，建立以提高临床输血申请单合格率、提高临床用血病历规范性、提高自体输血率为目标的质量管理小组，应用PDCA循环质量管理工具进行质量管理，3个质量持续改进小组成效显著，有效促进及提高本院合理规范用血的水平。

3.1临床输血申请单是临床输血原始记录的客观证据 申请单的规范填写是合理用血、安全用血、规范用血的首要保障，是具有法律效力的重要医疗文书[4]。评审前，临床医师不重视输血申请单的填写，合格率仅为65.3%。主要表现：(1)输血申请单的申请及审核不规范。(2)输血目的不明确。(3)患者信息、用血信息填写不完整，输血史、孕产史漏填或血液品种和剂量填写错误。(4)护士采血信息不完整。主要原因是临床科室对输血申请权限、输血目的、标本采集信息等存在认识程度不够、责任心不强，相关制度不熟悉等问题。根据原因分析，首先制定输血申请单填写规范要求及考核标准，进行临床用血申请、审批、审核授权管理[5]。临床科室进行培训学习，发挥输血科管理职能[6]。对每例申请单进行审核，拒收不合格申请，每月将申请单检查情况进行公示，实施临床输血申请单填写质量管理，通过系列改进，各项不规范的行为明显下降，申请单的规范率在2016年提高至82.6%。

3.2临床用血病历质量是临床规范用血的集中体现 临床用血的合理性、科学性及医院医疗行为的有效性,是规避医疗风险的有效保障[7]。评审前临床对输血病历书写规范性未提出明确要求，通过对输血病历的抽查分析，发现输血病历存在以下问题[8]：(1)未写输血病程记录，主要表现在手术科室，外科医师术中用血后并未在术后首次病程记录中记录用血情况。(2)输血病程记录不完整，未进行输血疗效评价、血液输注时间不完整、有无输血反应未描述。(3)病程记录不及时。(4)输血病程记录不正确，输注血液的血型剂量不准确。(5)未见血型等检查报告单。(6)输血知情同意填写不规范等现象。在医院等级评审中针对这些问题，首先强化法律意识，依法用血[9]。医院出台《输血病历书写规范》，对输血病历文书(输血申请单、输血知情同意书、输血病程记录、输血前评估、输血后疗效评价)都制定了书写标准及考核实施细则，定期考核，并与绩效挂钩[10]。通过改进，效果明显，输血病历的规范率从70.7%提高至92.3%。

3.3自体输血技术可以节约血液资源 自体输血降低输血治疗风险，保障患者医疗安全[11]。自体输血率是考核手术科室开展血液保护新技术，合理用血水平的重要指标，是医院医疗质量考核的结构指标之一。评审前自体输血一直未得到广泛开展，自体输血率不高。主要原因：(1)认识不到位，重视不够。(2)贮存式自体输血术前准备时间长。(3)回收式自体输血费用不能报销。(4)未开展急性等容稀释式自体输血。(5)未建立管理考评制度。针对以上原因首先加强培训及宣传、引导[12]。(1)开展自体输血宣传周活动：通过发放宣传手册，电子显示屏滚动放映宣传片，设置宣传展牌，营造自体输血的宣传氛围，对医务人员进行自体输血知识及流程培训，提高医务人员及患者对自体输血的认识。(2)麻醉科开展急性等容稀释式自体输血新技术：应用于妇科手术患者，妇科自体输血率从2%上升至15%，本院肿瘤外科用血占外科手术用血的30%，受回收式储存式适应证限制未开展自体输血，急性等容稀释式自体输血应用于肿瘤手术，将肿瘤外科自体输血率提高了5%[13-14]。(3)召开自体输血专题推进会：根据本院各科室专业特点，结合该市其他医院手术科室自体输血开展情况建立各科室自体输血率考核指标，制定《自体输血考核办法(试行)》推动自体输血规范的开展。通过以上措施自体输血率上升至20.7%，达到三级医院基本要求。

3.42015―2016年临床用血情况 出院例数及手术例数不断上升而用血例数及用血总量呈下降的趋势，尤其是血浆用量明显下降，临床用血的合理性明显上升，临床用血的合理率从71.95%提高至92.57%。3个质控小组分别达到了单项质量管理的目的，同时又相互促进，整体提高本院的输血管理指标。本轮PDCA循环改进中的新问题将在下一个PDCA循环中进行持续改进，三级医院评审对医院输血质量管理工作有极大的推动作用[15]。

综上所述，以医院三级甲等评审为契机，以《三级综合医院评审标准实施细则(2011版》为准则，针对本院输血管理的薄弱环节，应用PDCA循环质量管理工具对输血申请单、输血病历书写、自体输血等各个方面进行持续质量管理，效果明显，提高临床科学、合理的用血水平，有效保障临床输血质量及安全。