某院尿液培养污染率、病原菌分布及耐药性分析

耿 雪，王 琴，唐 璐，蒲晓凤，谭积善

尿路感染又称泌尿系统感染，是医院感染和社区获得性感染最常见的疾病之一，是由细菌、真菌等病原微生物入侵泌尿系统而导致的炎症反应，一般伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。细菌是最常见的病原生物，常因机体排尿冲刷使尿道粘膜抗菌防御能力受损，或存在尿路梗阻，膀胱输尿管反流、神经源性膀胱与泌尿系统结构异常等因素，使得具有一定毒力或达到一定数量的细菌通过上行感染或血行感染以及淋巴感染等途径侵入泌尿系统，入侵细菌大量繁殖并分泌粘附素等因子与尿路上皮细胞受体结合，启动侵袭过程最终导致临床症状发生。尿路感染的临床特征有难治性，感染迁延性等，严重者可出现肾功能衰竭、继发菌血症或败血症，预后不佳甚至导致死亡。有文献报道，在我国，尿路感染位列医院感染的第2位[1]，因此及时做好尿液细菌培养及药物敏感性试验，选择最佳抗生素对于尿路感染的治疗有重要意义。本文通过分析2017年1月-2017年12月期间我院患者尿液细菌培养，污染率、病原菌及耐药性，为临床正确留取中段尿标本及合理使用抗菌药物提供微生物学依据。

1材料与方法

1.1标本来源 收集2017年1月-2017年12月我院住院及门诊患者清洁中段尿、导管尿、膀胱镜下采集或耻骨上抽取尿培养标本共4133份，其中门诊176份，住院部3957份。

1.2细菌培养 细菌培养按照临床微生物学检验操作技术进行，尿液标本接种使用的血琼脂平板、麦康凯平板、沙保罗平板及厌氧琼脂平板均购自郑州安图绿科生物工程股份有限公司。

细菌培养结果的判断标准：尿培养阴性指培养48h无细菌生长；尿培养污染指培养48h菌落数>105CFU/ml，存在3种或3种以上细菌生长[2]；尿培养阳性需要报告细菌种名、菌落数及药敏结果。

1.3鉴定及药敏 细菌鉴定药敏使用法国梅里埃VITEK2-compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪。配套试剂为(GNI鉴定卡、AST-GN13药敏卡、GPI鉴定卡和AST-GP67TestKit药敏卡)。质控菌株为大肠埃希菌(AmericanTypeCultureCollection，ATCC)25922、阴沟肠杆菌ATCC700323、腐生葡萄球菌ATCCBAA750、金黄色葡萄球菌ATCC29213均购自中国工业菌种保存库。补充药敏试验选用(Kirby-Bauer，K—B)纸片扩散法，纸片由北京天坛生物科技有限公司提供。药敏(Mueller-Hinto，M-H)平板及M-H血平板由郑州贝瑞特生物公司提供。

1.4统计分析 无细菌生长及污染结果由实验室信息系统(LaboratoryInformationSystem，LIS)导出到EXCEL进行分析。病原菌药敏结果经WHONET5.6(细菌耐药性检测数据处理软件)进行统计分析，细菌耐药性标准采用CLSI2017年版的判断标准。

2结 果

2.1标本污染率及阳性率 共收到尿液细菌培养标本4133份，其中男性2518份，女性1615份，尿培养无细菌生长标本2653份，污染个数243份，检出病原菌1237份。详细数据见表1

表1 尿液培养标本污染率及阳性率(%)

2.2病原菌分布情况 共检出病原菌1237株，其中革兰氏阴性菌879株(71.06%)，革兰氏阳性球菌229株(18.51%)，真菌129株(10.43%)。其中大肠埃希菌446株(36.05%)，肺炎克雷伯菌128株(10.35%)，屎肠球菌111株(8.97%)，详细结果见表2。

表2 病原菌分布及构成比

2.3主要病原菌耐药率 革兰氏阴性菌中，产ESBLs大肠埃希菌的发生率为55.60%，大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率85.20%，对头孢替坦、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦及厄他培南的耐药率均小于2.00%，见图1。产ESBLs肺炎克雷伯菌的发生率为46.88%，肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率100%，对厄他培南、头孢替坦、亚胺培南的耐药率较低均小于3.00%，见图2。革兰氏阳性菌中，屎肠球菌对红霉素、左氧氟沙星、氨苄西林、环丙沙星、青霉素G、复方新诺明的耐药率高于90.00%，对利奈唑胺及替加环素耐药率为0，见图3。粪肠球菌对四环素、奎奴普丁/达福普汀及复方新诺明的耐药率高于90.00%，对利奈唑胺、万古霉素及替加环素耐药率为0，见图4。

3讨 论

尿路感染在感染性疾病中列第二位，仅次于呼吸道感染。容易导致尿路感染的因素常有尿路梗阻、膀胱输尿管反流、免疫缺陷、神经源性膀胱、妊娠、性活动、医源性因素、泌尿系统结构异常及雌激素水平异常等。目前，随着医学科学技术迅猛发展，临床医师在医疗活动中，广泛应用皮质激素和免疫抑制剂，或使用新的医疗手段如介入技术、微创技术等，使得医源性感染日益增多，尿路感染的发病率也出现逐年上升的现象，如未及时采取有效治疗措施可能导致肾乳头坏死，肾周围脓肿，革兰阴性杆菌败血症，尿路结石与梗阻等并发症[3]。因此及时进行尿液细菌培养鉴定及药敏，对治疗有尿路感染症状的患者有重要临床意义。

高质量的尿液培养标本采集对于提高培养的阳性率和降低污染率有重要作用，成年女性做尿培养先以肥皂水清洗外阴部，再以无菌水冲洗，用无菌纱布擦拭，以手指将阴唇分开排尿，排出几毫升后，不停止尿流，截取5-7ml中段尿于无菌试管内送检；男性需翻转包皮，用肥皂水清洗尿道口，再用清水冲洗，留取中段尿；儿童或婴儿先以无菌生理盐水棉球清洗其外阴部或外生殖器，将无菌试管对准尿道口，以胶布固定于皮肤上，待尿排出后及时送检；直接导尿管用肥皂和生理盐水完全清洗尿道口，用湿纱布垫冲洗，采用无菌操作手法将导管插入膀胱，采集约15ml尿液到无菌容器内；留置导尿管用75%酒精消毒导管采集部分，夹住导管下部，使尿液在管内停留10-20min，用针头和注射器无菌采集5-10ml尿，转入无菌管或容器内；如怀疑厌氧菌感染，需膀胱穿刺，耻骨上皮肤经碘酊消毒后，再以75%酒精擦拭，用无菌注射器作膀胱穿刺，吸取尿液后排去注射器内的空气，针头插于无菌橡皮塞上送检，尿标本采集后应及时送检，2小时内进行接种，否则应置4-8℃冰箱保存，冷却保存标本时间不得超过8h。本文中，尿培养标本污染率5.88%，与王绮[4]等研究宽口密封瓶降低中段尿培养污染率一致。中段尿液细菌培养阳性率29.93%，低于林涛等[5]报道。

尿路感染病原菌检出率中位列前三的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和屎肠球菌，这三种病原菌检出率高可能是由于肠道和泌尿道外口接近，当患者免疫力下降时，肠道菌群改变定位，移动到泌尿道而发生内源性感染，据报道，大肠埃希菌细胞表面的伞状物质和固有菌毛与尿道粘膜上皮细胞有亲和力，可产生使膀胱收缩力降低的物质，以致于尿液难以冲刷掉尿道内的病原菌，此为大肠埃希菌引起泌尿道逆行感染的主要病因[6]。广谱抗菌药物在临床的应用导致多重耐药菌的产生，ESBLs是一类广谱酶TEM、SHV的酶基因发生1-5个以上核苷酸的点突变演化而来的系列酶，可对水解青霉素类、头孢菌类及氨曲南，该菌，对临床经验用药和最终抗生素治疗有很大影响[7]，该类细菌引起的临床重症感染可考虑使用碳氢酶烯类抗菌药物，本文中，产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为55.60%和46.88%，高于张砾等[8]研究。革兰氏阳性菌中，屎肠球菌对红霉素、左氧氟沙星、氨苄西林、环丙沙星、青霉素G、复方新诺明的耐药率高于90.00%。粪肠球菌对四环素、奎奴普丁/达福普汀及复方新诺明的耐药率高于90.00%，在缺乏药敏结果时应尽量避免使用上述药物，屎肠球菌和粪肠球菌对呋喃妥因的耐药率分别为59.46%和6.94%，但因呋喃妥因在体内40%以原形从尿中排泄，尿液中药物浓度高，加上其便利的口服给药途径，同时考虑到经济因素，可作为社区获得尿路感染的首选药[9]。

综上所述，临床治疗尿路感染时，需重视尿液细菌培养，对污染标本应严格按照标准取样，同时根据药敏结果，合理选用抗菌药物，以保护机体正常菌群，延缓细菌耐药性的产生，提供科学依据。