软骨与颞肌筋膜在I型鼓室成形术中疗效的meta分析

方 敏，李 洋，唐成忠，陈 东，黄 强

鼓室成形术是耳科常见的手术方式，手术目的是在清除病变的基础上尽可能修复并重建中耳的传音结构，提高患者术后听力。鼓室成形术包括三种术式：Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅰ型指单纯鼓膜成形，不需要重建听骨链。自1952年Iollner和Wullstein开展了鼓室成形术后，不同的修补材料用于鼓室成形，包括颞肌筋膜、皮肤、骨膜、软骨膜、硬脑膜、软骨、静脉和脂肪。

颞肌筋膜是鼓室成形术中常用的一种材料，在初次手术中其移植物成功率达93%～97%，但是在咽鼓管功能不良、大穿孔或接近全穿孔的、中耳负压高的情况中其失败率更高。因此，软骨具有更坚固、抵抗压力强和抗感染的特性而被认为更适合作为鼓室成形术的鼓膜修补材料。但也有人认为软骨的厚度及硬度增加可能影响鼓室成形术后听力的提高。目前，国内外有较多关于比较软骨与颞肌筋膜在I型鼓室成形术中疗效的文献报道，其结果不尽相同。因此，本文希望通过Meta分析的方法，根据术后移植物修补鼓膜成功率及听力改善度，系统比较软骨与颞肌筋膜在I型鼓室成形术中的疗效，从而指导日后临床工作中的选择。

1资料和方法

1.1筛选标准

1.1.1纳入标准：①研究对象为鼓膜穿孔患者，听骨链完整，术前至少干耳1个月，既往均无中耳手术史；②研究设计为比较软骨与颞肌筋膜在I型鼓室成形术中疗效的随机对照研究或队列研究；③研究结果至少包括以下一项效应指标：移植鼓膜愈合率、听力改善程度(术后气骨导差导平均值或术后气导听阈平均值)。

1.1.2排除标准：①排除研究对象包括胆脂瘤型中耳炎或同时行乳突手术的研究；②排除研究对象为儿童的研究；③排除研究组与对照组研究对象病情不一致的文献；④排除文献中无法获取足够数据，且与原文作者联系未能获得补充数据的研究。

1.2文献检索 通过计算机检索3个英文数据库(PubMed、Embase和CochraneLibrary) 和2个中文数据库(中国知网数据库、万方数据库)。截止检索时间为2016年12月31日，文献检索的语种限制为英文和中文。英文检索关键词包括“Tympanoplasties/Tympanoplasty”、 “Fascia”、“Cartilage/Cartilages”。中文检索关键词包括“鼓室成形/ 鼓膜修补”、“筋膜”、“ 软骨”。运用布尔逻辑运算检索。

1.3资料提取和质量评价 由2名研究人员独立对文献进行筛选、数据提取和质量评估。根据筛选标准对文献进行选择，若遇到意见分歧，则通过讨论或第3名研究人员参与解决。提取信息包括作者信息、发表年份、设计类型、样本含量、干预措施和效应指标等。对纳入文献进行质量评价，随机对照研究采用Jadad量表进行证据分级，队列研究采用Newcastle-OttawaScale评价标准进行证据分级.

1.4统计学分析 采用RevMan5.2软件进行Meta分析。首先通过统计量I2判断异质性大小，若I2<50%，则采用固定效应模型计算合并OR值或SWD值，并估计相应的95%CI；若I2≥50%，则采用随机效应模型计算合并值。采用漏斗图判断发表偏倚。异质性检验以检验标准0.10来判断是否存在统计学意义；合并值的检验以检验标准0.05来判断。

2结 果

2.1检索结果 初始检索出256篇文献，通过阅读题目及摘要，除去文献综合分析、重复发表及不符合纳入标准的文献214篇。对剩余的42篇进行全文阅读，剔除研究组与对照组研究对象病情不平衡、效应指标不明或效应指标无具体数据的文献21篇。最终纳入文献21篇[1-21]， 4篇随机对照研究，17篇队列研究。累及采用软骨修复鼓膜1115耳，采用颞肌筋膜修复鼓膜955耳。19个研究对术后鼓膜愈合率进行了描述；10个研究描述了术后气骨导差平均值；6个研究描述了术后气导听阈平均值。纳入研究的一般情况见表1。

表1 纳入研究的一般情况

2.2文献质量评价 纳入的4篇随机对照研究，采用Jadad评分，1篇为高质量[7]，3篇为低质量[19-21]。纳入的17篇队列研究，采用Newcastle-OttawaScale评分，16篇为高质量[1-6,8-11,13-18]，1篇为中等质量[12]。

2.3Meta分析结果

2.3.1术后鼓膜愈合率 有19项研究报道了术后鼓膜愈合率[1-3,10-21]，随机对照研究4篇，前瞻性队列研究4篇，回顾性队列研究11篇；共纳入1931耳，其中采用软骨修复鼓膜1018耳，采用颞肌筋膜修复鼓膜914耳，各研究间异质性低(P=0．59，I2=0%)，采用固定效应模型分析。其中随机对照组研究，采用软骨和颞肌筋膜修复鼓膜术后鼓膜愈合率分别为95.48%和84.68%，二者差异有统计学意义[OR=4.08，95%CI(1.64，10.19)，P=0.003]；前瞻性队列研究采用软骨和颞肌筋膜修复鼓膜术后鼓膜愈合率分别为97.11%和84.46%，二者差异有统计学意义[OR=6.05，95%CI(2.43，15.07)，P=0.0001]；回顾性队列研究采用软骨和颞肌筋膜修复鼓膜术后鼓膜愈合率分别为95.65%和84.71%，二者差异有统计学意义[OR=3.95，95%CI(2.57，6.08)，P<0.00001]；所以研究采用软骨和颞肌筋膜修复鼓膜术后鼓膜愈合率分别为95.87%和84.68%，二者差异有统计学意义[OR=4.25，95%CI(2.97，6.07)，P<0.00001]，其结果与三个亚组结果一致，见图1。漏斗图(图2)显示纳入研究分布在基线两侧不对称，可能存在发表偏倚。

图1：软骨组和颞肌筋膜组术后鼓膜愈合率的森林图

图2：软骨组和颞肌筋膜组术后鼓膜愈合率的漏斗图

2.3.2术后气骨导差平均值 有10项研究报道了术后气骨导差平均值[1-5,7,9-10,17-18]，共纳入1009耳，其中采用软骨修复鼓膜567耳，采用颞肌筋膜修复鼓膜442耳，各研究间异质性高(P=0．0001，I2=73%)，采用随机效应模型分析。采用软骨和颞肌筋膜修复鼓膜术后气骨导差平均值相比，二者差异无统计学意义[SMD=-0.05，95%CI(-0.31，0.22)，P=0.73]，见图3。

图3：软骨组和颞肌筋膜组术后气骨导差平均值的森林图

2.3.3术后气导听阈平均值 有6项研究报道了术后气导听阈平均值[1-3,7,10,17]，共纳入438耳，其中采用软骨修复鼓膜237耳，采用颞肌筋膜修复鼓膜201耳，各研究间异质性高(P=0．0006，I2=77%)，采用随机效应模型分析。采用软骨和颞肌筋膜修复鼓膜术后气导听阈平均值相比，二者差异无统计学意义[SMD=-0.15，95%CI(-0.56，0.26)，P=0.47]，见图4。

图4：软骨组和颞肌筋膜组术后气导听阈平均值的森林图

3讨 论

本研究Meta分析结果，三个亚组与整体研究结果一致，采用软骨和颞肌筋膜修复鼓膜术后鼓膜愈合率分别是95.87%和84.68%，具有统计学差异，这与Yegin等说法一致[22]。但在本研究纳入文献中，部分研究的研究对象为鼓膜大穿孔患者，部分研究对象同时包括大、小穿孔患者，而有些研究并未对研究对象鼓膜穿孔大小进行描述，这可能影响最后的统计结果。此外，纳入文献对术后指标观察时间点不一致，也可影响最后的统计结果。同时，通过漏斗图对纳入文献进行判断可能存在发表偏移，且Jalali[23]也指出在低偏移的前瞻性研究中并没有体现出软骨和颞肌筋膜修复鼓膜术后鼓膜愈合率具有明显差异。因此这个结果仍需通过大量随机研究进一步验证。

术后听力的观察，主要包括术后气骨导差平均值与气导听阈平均值。在纳入文献中，软骨组与颞肌筋膜组两者术前气骨导差平均值、气导听阈平均值均无统计学差异，两组术后气骨导差平均值、气导听阈平均值比较仍无统计学差异。该结果表明采用软骨与颞肌筋膜修补鼓膜术后对听力的改善无明显差异。因本文纳入标准的限制，未能对软骨组中软骨制作的不同进一步分类，此结果仅代表总体软骨组与颞肌筋膜组比较。曾有人提出软骨的厚度可能影响声音的传递，Zahnert[24]通过研究证明当鼓膜大穿孔用较厚的软骨重建时会影响低频声音的传导。Mokbel[19]也指出通过研究证明0.2mm的薄层软骨修补鼓膜后听力提高更明显。

Lyons[25]曾对软骨与颞肌筋膜在I型鼓室成形术中疗效的进行系统评价，其得出结果为二者在鼓膜愈合率及术后听力改善度中无明显差异，软骨并不比颞肌筋膜疗效更好，并不是作为修补鼓膜的首选材料，这与本项研究相矛盾。考虑其原因可能为其纳入标准不同所致，其纳入文献均为回顾性研究，且纳入的文献中包括软骨组与颞肌筋膜组研究对象病情不平衡的研究。Yang[26]和Jalali[22]也曾对英文文献进行此类meta分析，前者研究对象仅包括回顾性研究，后者研究对象包括儿童，且纳入的研究中部分干预措施包括乳突手术，二者研究结果与本研究结果一致。

目前对该研究进行随机对照设计的文献偏少，本文纳入21个研究中，仅有4个为随机对照研究，但均未描述其随机方法及盲法。因此这些研究过程中可能产生偏倚，影响Meta分析的最终结果。

通过本次研究，软骨在I型鼓室成形术后鼓膜愈合率较颞肌筋膜高，而在术后听力改善度中二者无明显差异，因此，软骨可被看作是在I型鼓室成形术中一个更可取的移植材料。但最终软骨被作为一种理想的移植材料，仍需通过大量的随机研究进一步验证。