女性血液透析患者抑郁、焦虑及对生活质量的影响

邹 杨，温 玉，刘 诚，李贵森

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾脏疾病(End stage renal disease，ESRD)患者的主要肾脏替代治疗方法，不同国家及地区ESRD患者选择方法不同，但大多以HD为主。美国USRDS年度报告显示2014年87.9%的新增ESRD患者接受HD[1]，我国1999年透析移植报告显示89.4%的透析患者选择HD[2]。MHD作为治疗ESRD方法以来，大大提高了患者生存率，延长生存时间，但也因其为有创性治疗、治疗频率高、透析并发症、昂贵费用、工作能力下降或丧失等导致负性情绪在MHD患者中高发[3]。有研究报道MHD患者心理障碍患病率高达20～80%[4]，其中以抑郁和焦虑最为常见。抑郁、焦虑往往表现为紧张情绪、恐慌等，不仅导致严重植物神经功能紊乱，还会降低MHD患者的免疫功能，可直接影响MHD患者生活质量及透析质量等[5]。目前研究则显示女性比男性患者易患抑郁、焦虑，且症状更重[6]。随着现今医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，我们应重视女性MHD患者心理健康及生活质量问题，而目前国内少有关于针对女性MHD患者心理情况及生活质量的研究。所以本研究拟通过对某市人民医院HD中心女性MHD患者进行调查分析，了解其抑郁、焦虑情况及对生活质量的影响，为HD持续质量改进提供相关数据。

1研究对象与方法

1.1研究对象 收集2017年1月-2017年12月在某市人民医院HD中心接受MHD治疗的女性患者。纳入标准：(1)MHD治疗时间≥3个月；(2)能正确理解问卷内容并做出回答者；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)接受MHD治疗时间<3个月者；(2)合并严重心身疾病，因此不能理解内容并做出回答者；(3)在进入HD之前曾诊断为抑郁、焦虑或其他精神疾病者；(4)拒绝签署知情同意书者。

1.2研究方法 (1)一般资料收集：收集女性MHD患者年龄、原发疾病、透析时间、婚姻情况、文化程度、就业情况、保险类型等资料；(2)实验室资料：收集患者的血色素Hemoglobin，Hb)，血清白蛋白(Albumin，Alb)，透析前、后尿素氮(Urea nitrogen，BUN)，并根据Kt/v=-In(R-0.03)+(4-3.5*R)*UF/W评估患者透析充分性，其中R为透析前后BUN比率，UF为每次透析超滤量(ml)，W为透后体重(kg)。(3)抑郁问卷量表：自评抑郁量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)：系Williamw.K.Zung于1965年编制，用于衡量抑郁状态的轻重程度及其在治疗中的变化。由20个条目组成，按1-4级评分，将20个项目的评分相加得到粗分，粗分乘以1.25后取整数部分，就得到标准分，最高100分，最低25分，53-62为轻度抑郁，63-72为中度抑郁，≥73分为重度抑郁，得分越高，症状越严重。(4)自评焦虑量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)：由Zung于1971年编制，用于评价焦虑病人的主观感受。由20个条目组成，按1-4级评分，SAS测试结果相加得到粗分，粗分乘以1.25后取整数部分，就得到标准分，最高100分，最低25分，50-59为轻度焦虑，60-69为中度焦虑，≥70为重度焦虑，得分越高，症状越重。(5)肾病及生活质量量表：采用美国兰德公司针对肾脏病患者研制的专用量表(KDQOL-SFTM1.3调查量表)，将肾病相关生命质量(Kidney Disease Targeted Areas,KDTA)和健康调查简表(the MOS Item Short Form Health Survey,SF-36)结合起来，故能较全面评估肾脏病患者的生活质量。①KDTA共11个维度:症状与不适(Symptom/ problem list，SPL)、肾病对日常生活的影响(Effects of kidney disease，EKD)、肾脏病给生活带来的负担(Burden of kidney disease，BKD)、工作情况(Work status，WS)、认知功能(Cognitive function，CF)、社交质量(Quality of social interaction，QSI)、性功能(Sexual function，SexF)、睡眠(sleep)、社会支持(Social support，SoS)、透析医护人员的鼓励(Dialysis staff encouragement，DSE)、患者满意度(Patient satisfaction，PS)；②SF-36量表共8个维度：生理功能(Physical functioning，PE)、体力所致的工作和生活受限(Role—physical，PR)、疼痛(Pain)、总体健康状况(General health,GH)、情感情况(Emotional well-being，EWB)、情感所致工作和生活的影响(Role—emotional，RE)、社会功能(Social function，SOF)、精力状况(Energy/fatigue)；③评分方法：量表中每一条目分数为0～100分，各领域得分为该领域所有条目得分的平均值，评分越高，提示调查对象在该领域生活质量越好。本研究采用《KDOQOL-SFTM1.3 Scoring Program(Version 3.0)》Excel数据库录入量表结果，经自动转换得到量表各维度得分。

2统计分析 所有统计分析采用SPSS 19.0软件完成，描述性计数资料以病例数(百分比)表示,计量资料以均数±标准差表示。两组间率的比较用卡方检验或Fisher确切概率法，两组间量表各维度得分比较，采用t检验，P<0.05为统计学差异显著。

3结 果

3.1女性MHD患者的抑郁、焦虑情况 2017年1月-2017年12月在四川省某市人民医院HD中心接受MHD治疗女性患者共计72名，其中6名拒绝接受问卷调查，1名因理解力等原因无法完成问卷，3名因接受HD治疗时间<3个月而排除，最后纳入62名，平均57.90±13.54岁;每周透析2～3次，平均透析龄34.77±25.49月；SDS评分平均为49.40±12.27分，无抑郁者(<53分)39人(62.90%)，抑郁者(≥53分)23人(37.10%)，其中轻度抑郁者12人(19.35%)，中度抑郁者10人(16.13%)，重度抑郁者1人(1.61%)；SAS评分平均为42.95±8.35分，无焦虑患者(<50分)50人(80.65%)，焦虑患者(≥50分)12人(19.35%)，其中轻度焦虑10人(16.13%)，中度焦虑2人(3.23%)，无重度焦虑患者；既无抑郁也无焦虑患者36人(58.06%)，单纯抑郁14人(22.58%)，单纯焦虑3人(4.84%)，合并抑郁焦虑者9人(14.52%)(详见图1)。

图1：女性MHD患者的抑郁、焦虑构成情况

3.2女性MHD抑郁患者与无抑郁患者一般情况比较 两组患者在年龄、原发疾病、透析龄、婚姻状况、文化程度、就业情况、保险类型、Hb、Alb、Kt/V无显著性差异(详见表1)。

表1 女性MHD无抑郁患者与抑郁患者的一般人口学资料比较

3.3女性MHD焦虑患者与无焦虑患者一般情况比较 两组患者在年龄、原发疾病、透析龄、婚姻状况、文化程度、就业情况、保险类型、Alb、Hb、Kt/V无显著性差异(见表2)。

表2 女性MHD无焦虑患者与焦虑患者的一般人口学资料比较

3.4女性MHD抑郁患者与无抑郁患者的KDQOL-SFTM量表各维度之间比较 女性MHD无抑郁患者在症状与不适(SPL)、肾病对日常生活的影响(EKD)、肾脏病给生活带来的负担(BKD)、睡眠(Sleep)、总体健康状况(GH)、情感情况(EWB)、精力状况(Energy)方面明显优于抑郁患者(P<0.05),而其他各维度方面，虽然没有显著性差异，但可以发现无抑郁患者大部分维度得分高于抑郁患者(见表3)。

表3 女性MHD无抑郁患者与抑郁患者的KDQOL-SFTM量表各维度得分比较

3.5女性MHD焦虑与无焦虑患者的KDQOL-SFTM量表各维度之间比较 女性MHD无焦虑患者在症状与不适(SPL)、疼痛(Pain)、社会功能(SOF)方面明显优于焦虑患者(P<0.05)(见表4)。

表4 女性MHD无焦虑患者与焦虑患者的KDQOL-SFTM量表各维度得分比较

3.6不同女性MHD患者的KDQOL-SFTM生活质量量表各维度评分 比较无抑郁无焦虑、单纯焦虑、单纯抑郁与合并抑郁焦虑四组患者之间的KDQOL-SF量表各维度之间评分发现合并抑郁焦虑组患者大部分维度的评分均为最低于其他三组，在SPL、Sleep、SOS、Pain、SOF方面明显低于无抑郁无焦虑组患者(P<0.05)(见表5)。

表5 女性MHD患者不同心理状态的KDQOL-SFTM量表各维度得分比较

4讨 论

抑郁和焦虑障碍是常见的精神障碍，且经常同时发生，当其合并ESRD等慢性疾病时，其患病率更明显增加[7]，据相关文献报道MHD患者抑郁率患病率20%-66%[8-9]，焦虑患病率为17-27%[10]，其会引起生活质量下降[5,8]、全因死亡率增加等[11]。抑郁和焦虑障碍均常见的危险因素包括：女性、围产期因素及双亲精神疾病史[12]。所以女性MHD患者合并抑郁、焦虑发生率则更高且症状更重的特点，研究报道女性焦虑患病率约为男性2倍[13]，Cyranowski等报道焦虑伴抑郁的女性比男性更常见(48%vs41%)，更重(18%vs13%)[6]。推测可能首先由于ESRD疾病本身可带来严重心血管疾病等并发症、水及饮食的控制、治疗费用昂贵等，其次MHD带来的并发症及进一步加重经济负担等[14]；另外女性可能承受更多来自家庭、婚姻及生育方面压力，但获得社会支持与肾移植机会相对较少，更易受创伤后精神紧张性障碍影响等[15]。所以，关注女性MHD患者心理健康和生活质量是持续HD质量改进不容忽视的问题。

本研究显示对某市人民医院HD中心女性抑郁患病率为37.1%，焦虑患病率为19.35%，同时合并抑郁，焦虑患病率为14.52%，可见女性MHD患者中抑郁患病率>焦虑患病率>抑郁合并焦虑的患病率，这与Cyranowski等对915名普通女性人群的抑郁、焦虑调查发现趋势一致[6]，也与既往在MHD患者中发现抑郁患病率高于焦虑的结果相似[16-18]。本研究中女性MHD患者抑郁患病率高于Liu等报道的MHD女性患者抑郁患病率28.30%[18]，王云燕等报道的23.88%[19]，低于余霞等报道的40.21%[20]；焦虑患病率高于王云燕报道女性MHD患者13.43%的焦虑患病率[19]，低于余霞报道的37.11%[20]。造成这些差异的原因可能是由于不同研究选用的抑郁、焦虑评估量表的不同，以及有可能评估量表相同而选择的标准不同所致。我们还比较了女性MHD抑郁与无抑郁患者，焦虑与无焦虑患者的一般人口学资料，发现无明显差异，与既往报道结果相似[10,20]。

由上述可见某市人民医院HD中心抑郁、焦虑的患病率并不低，且由于抑郁、焦虑往往降低MHD患者生活质量、透析质量等。本研究分析抑郁、焦虑与女性MHD患者生活质量之间的关系，发现女性无抑郁MHD患者在症状与不适(SPL)、肾病对日常生活的影响(EKD)、肾脏病给生活带来的负担(BKD)、睡眠(Sleep)、总体健康状况(GH)、情感情况(EWB)、精力状况(Energy)方面明显优于抑郁患者(P<0.05)，这与既往文献报道结果相似[8,10]。女性无焦虑MHD患者在在症状与不适(SPL)、疼痛(Pain)、社会功能(SOF)方面明显优于焦虑患(P<0.05)，可见抑郁对女性MHD患者生活质量的影响大于焦虑，这与Ramirez等研究结果相似[21]。但焦虑往往合并抑郁存在，本研究中女性MHD患者单纯焦虑占4.84%，而焦虑合并抑郁者占14.52%，合并焦虑和抑郁障碍的个体通常功能受损更严重、生活质量下降更多且治疗结局更差。本研究通过比较女性MHD无焦虑无抑郁、单纯焦虑、单纯抑郁及焦虑合并抑郁患者的KDQOL-SF量表各维度评分发现：焦虑合并抑郁的绝大部分维度评分都低于其他三组，并在症状与不适(SPL)、肾病对日常生活的影响(EKD)、睡眠、社会支持(SOS)、疼痛、社会功能(SOF)方面明显低于无抑郁无焦虑患者，这与Valjbona报道结果相似[10]。

综上，四川省某市人民医院HD中心女性MHD患者抑郁患病率为37.1%，焦虑患病率为19.35%，同时合并焦虑和抑郁的患病率14.52%，抑郁、焦虑从不同方面影响着女性MHD患者的生活质量，且焦虑合并抑郁时更加明显，所以，在延长女性MHD患者寿命的同时应提高其生活质量，需要更加关注女性MHD患者心理健康。