按病种是外在 按质量是灵魂

文／褚福灵

医疗保险按病种付费目录的推荐，是医疗保险付费方式改革的重要步骤，要把这项工作落实到位，需要处理好按病种付费与按服务质量付费之间的关系，进行包括医保支付标准在内的各项配套改革。

单病种定额付费和病种分值付费

按病种付费，就是将诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病，制定相应病种支付标准，由医保基金按病种（病例）向医疗服务机构支付费用的一种付费方式。

按病种付费是医保支付方式改革的重要举措。在相当长的时期内，医保基金主要根据服务项目的花费情况向定点医疗机构支付费用，属于按项目付费的后付制。随着就医规模的扩大和医保基金支出的攀升，基于项目付费的后付制难以有效控制医保基金的过快增长，医保机构也难以承受事后单据审核工作量日益增大的压力。为此，开始逐步探索总额预付（预算管理）、按病种付费、按病组付费等多种支付方式。由于部分常见多发病种诊断明确、费用相对稳定，通过按病种向医疗机构支付费用，有利于提高支付效率和控制医疗费用的不合理增长。

随着各地的探索，在实践中，按病种付费的做法主要有按单病种定额付费和按病种分值付费两种情形。比如，海南省开展的单病种定额付费探索。2017年12月25日，海南省人力资源和社会保障厅发布《关于开展基本医疗保险实行按病种付费工作的通知》，开展基本医疗保险住院按单病种付费工作，首批制定了支气管扩张等100个病种的医保支付定额标准，实行单病种付费管理。

江苏、广东等地开展的则是按病种分值付费的探索。按病种分值付费，又称按病种分值结算，国内最早于2003年10月，在江苏省淮安市区城镇职工基本医疗保险住院费用结算中试行，其核心思想是赋予每一个被纳入试点的病种一个固定分值，医保机构根据定点医疗机构一定时期内完成的病种总分值，作为对其费用偿付的结算依据。广东省云浮市等地对总额控制下的按病种分值付费办法进行了细化与完善，探索实行“总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算”的支付方式，在确定统筹地区基金付费总额的基础上，确定病种分值、医疗机构系数、医疗机构总分值和分值的调整办法，最后计算出医保基金向医疗机构补偿的费用额度。

可能挑肥拣瘦 可能推诿重患

当前，按病种付费面临的主要问题包括：按病种付费的适用范围有限。按病种付费通常适用于住院和门诊大病，并非适用于门诊等服务项目。虽然可以增加病种数量，但不可能覆盖所有的病种。就当前来看，推荐按病种付费的病种数量为130个，各地实践中按病种付费的大约有100种。因此，按病种付费仅仅是多种支付方式的一种，不能将按病种付费的范围随意扩大化，必须根据病例的实际情况采用复合的付费方式。

同时，按病种付费容易导致医疗机构“挑肥拣瘦”。当某个病种实际发生费用可能低于病种付费标准时，就选择按病种付费。而当某个病种实际发生费用可能高于病种付费标准时，就可能以各种理由（比如并发症等）将其排除在外，进入按服务项目付费的程序。

此外，该付费方式还可能导致医疗机构拒绝接受重症患者入院、减少必要的检查治疗、降低服务质量等措施减少费用支出，甚至可以通过多次住院、出院，使同一病例获得多次补偿。

明确标准路径，加强质量监督

按病种付费改革的目的是有效使用医保基金、减少医疗资源浪费、提高医疗服务质量、使参保患者得到更加充分的医疗保障。因此，应当制定科学的病种付费标准，实现按病种付费与按服务质量付费的紧密结合。

首先，要制定科学的按病种付费标准，包括不同病种的支付价格标准与医疗服务质量标准。此次人社部发布的病种目录没有给出各个病种的支付价格标准与服务质量标准。显然，各个统筹地区要把按病种付费工作落实到实处，必须从本统筹地区的实际情况出发，制定出本地区按病种付费的病种目录以及不同病种的支付价格标准与服务质量标准。

在制定单病种住院费用标准时，应体现单病种费用标准的科学性、完整性和准确性。目前，我国对单病种支付价格标准的测定方法有以下几种： 按诊断相关分类确定病种费用；以病种成本核算确定病种费用；以近3年病种平均费用作为依据制定单病种费用；以上年实际发生费用进行测算。此外，应合理界定正常病例与异常病例，制定异常病例认定与支付办法。对于费用极高的异常病例，各地应当实施特殊的支付方式，对超出支付标准的部分进合理补偿，以提高医院收治重症患者的积极性，防止出现推诿重患现象。

实施单病种付费的前提是在确保医疗质量的前提下，针对特定病种按照循证医学的原理制定符合诊疗规范的标准化的临床路径。临床路径是指由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制订的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。其核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确定患者在正确的时间、正确的地点、得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。

因此，应特别注意对按病种付费的医疗服务质量进行监督评估，防范低服务质量现象的发生。应建立医疗服务质量评估机构，完善医疗服务评价标准体系。医疗服务质量评估机构应定期或随机到定点医疗机构抽查按病种付费的标准的落实情况，切实防止将普通病种提高到高危病种以及推诿重病患者等现象。加强服务质量智能监控，实现服务可追踪，质量有评价，奖优罚劣，以不断提高医疗服务质量水平。