广泛前壁心肌梗死PCI术后心脏康复个案分享

王 莉，陈 蕾

（北京瑞华心脏康复中心，北京 100029）

1 病 例

中年男性，41岁，大学文化，脑力劳动者。

病历摘要：2月16日开车上班途中突发胸骨后剧烈疼痛伴大汗1小时赴阜外医院就诊，确诊为急性广泛前壁心肌梗死，急诊行冠脉造影示LAD近段100%闭塞，植入支架1枚。出院后坚持服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、依折麦布等治疗，无胸痛、心悸、气短，但活动耐量较发病前明显减低，长期不能恢复工作。2017-6-20来我中心进行二期心脏康复。Bp110/70 mmHg，P60次/分。心肺腹检未见异常。心电图示窦性心动过缓，心率49次/分，陈旧前壁心肌梗死。

既往史：家族性高胆固醇血症史17年。无高血压、糖尿病史。

个人史：无吸烟史，偶尔饮酒。

心电图：窦性心动过缓，心率49次/分，陈旧前壁心肌梗死。

UCG：动态观察超声心动图，左室舒张末内径扩大至60 mm。

诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性广泛前壁心肌梗死

冠状动脉支架植入术后

心脏扩大

心功能Ⅱ级（NYHA分级）

1.1 家族性高胆固醇血症

患者诉求：过正常人生活，能游泳和跑步，早日回到工作岗位。

1.2 心脏康复评估

危险因素：家族性高胆固醇血症

心肺功能评估：静态肺功能正常，见表1。

精神心理状态：少言，消沉，对身体和未来担忧。SSS自评量表 、GAD-7自评量表 、PHQ-9自评量表均在正常范围。

营养状态：正常。

运动习惯：发病前体力活动量较大，经常跑步、游泳。发病后采取静坐少动的生活方式。

饮食习惯：长期低盐、低糖、低脂饮食。

睡眠情况：良好。

运动能力评估：握力较好，四肢肌力正常，腰背部、肩部、躯干部柔韧性偏差。危险分层：中危。

表1 2017-6-20心肺运动试验主要指标

2 生活方式指导

（1）低盐饮食：食盐摄入总量＜6 g/d

（2）低糖饮食：控制总热卡，主食5两/日。

（3）低脂饮食：膳食胆固醇300 mg/d，植物固醇2～3 g/d，水溶性膳食纤维10～25 g/d。

（4）饮酒：不喝或少量喝，男性酒精摄入量＜25 g/d，女性＜15 g/d。

（5）生活节奏：规律。

（6）社交情况：适当多交朋友，结伴运动。

2.1 药物治疗

阿司匹林、替格瑞洛、培垛普利、阿托伐他汀、依折麦布、阿替洛尔等。

2.2 运动处方

有氧运动处方：热身10 min，放松10 min，详见表2。

2.3 抗阻运动处方，详见表3

2.4 柔韧性训练

静力拉伸，重点腰背部和大腿区域，拉伸至感觉到拉紧或轻微不适，保持10～30，每个动作重复2～4次，3天/周。

表2 有氧运动处方

表3 抗阻运动处方

2.5 阶段评估

经过2个月的康复，患者无任何不适，精神明显好转，疲劳感明显减轻，体力明显改善，心情愉悦，谈笑风生，自信心增强，已回归媒体工作岗位，并完全胜任工作。

危险分层：低危。

超声心动图结果：心房、心室回缩，射血分数增加。详见表4。

表4 超声心动图

心肺运动试验结果显示：无氧阈明显提高（图1），峰值功率大幅提高，峰值氧脉搏和摄氧量明显提高（图2），反映心肺耐力明显提高。详见表5。

表5 心肺运动试验主要指标

3 讨 论

急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的有效手段，可降低急性心肌梗死（AMI）死亡率，改善症状，提高生活质量。然而，PCI治疗术后仍会面临许多问题，出院后稳定期6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%，4年累积病死率22.6%，死亡病因中50%为再发心肌梗死[1]。可见PCI术和药物治疗并不能持续有效改善患者的预后。多数患者存在术后运动耐量下降及焦虑抑郁等精神问题，不仅严重影响生活质量，也给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力损失[2]。

心脏康复是综合性心血管病管理的医疗模式，是包括运动治疗在内的心理-生物-社会综合医疗保健。2016年，在International Journal of Cardiology上发表的一篇“针对2010年到2015年心血管预防和康复相关的随机对照试验”进行的系统回顾和荟萃分析。心脏康复使心血管疾病发病率降低58%，心肌梗死发生率降低30%，脑血管事件发生率降低60%。

心脏康复具体方案包括五大处方，药物处方、运动处方、皆有营养处方、心理处方、戒烟处方、睡眠处方，其中循证用药是基础，运动康复是核心。通过安全有效规律的有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练，可以增加骨骼肌毛细血管密度，提高运动时乳酸阈；增加最大摄氧量，提高心肺耐力，改善预后。本例患者经过2个月运动康复，无氧阈、峰值氧脉搏和摄氧量大幅度提高，反映心肺耐力明显提高，与上述结论相符。而且峰值功率提高，体力活动水平提升，回归社会。

运动康复还可降低心肌耗氧量，降低心率和血压，减少冠状动脉疾病危险因素，如血压降低、HDL-C增加TG水平下降、总体脂肪量减少，腹腔内脂肪减少、胰岛素需要量减少，葡萄糖耐量改善，血小板黏附和聚集下降，炎症水平下降；减缓焦虑和抑郁，增强自信和活力。

心脏康复发达国家如美国、德国、日本等起步早，经过几十年的实践，积累了许多经验，目前已经成为心血管病治疗中重要手段和策略。我国尽管起步晚，但近年来发展迅速，在国家政策的大力扶持和以胡大一教授领导的致力于心脏康复事业的专家们的共同努力下，目前已构建了500多家心脏康复中心，将逐步实现心血管病的“防治康养”，真正贯穿于冠心病一二三级预防，成为心血管病防治的重要内容。