PCI术后患者门诊心脏康复护理管理流程的构建与实施

王玥玥，程 晨，张 兰*

（北京瑞华心脏康复中心，北京 100029）

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成为冠心病血运重建的重要手段，但由于导致疾病因素的存在，术后患者再发心血管事件和再住院的风险仍比正常人群高。表明仅仅只依赖冠脉介入治疗并不能解决冠心病患者的所有问题。有研究表明，给予心肌梗死患者心脏康复干预后，总病死率下降24%，冠心病再发作的危险减少20%，其机制与改善心血管危险因素有关[1]。故稳定期的治疗，危险因素的控制，防治冠心病的进一步发展等问题是冠脉支架术后患者需要终身关注的问题。

PCI术后患者自我管理存在的问题有：患者本身对心血管疾病知识及康复理念的了解程度低，近一年来，进入我中心咨询的PCI术后患者中，只有约10%的患者初步了解心脏康复。大部分患者处于无知、无助、无奈的认知阶段；对“注意饮食、适量运动”等指导理解欠佳、无法合理化执行；服药依从性差；医生对患者的出院嘱托欠明确等问题存在。

心脏康复（cardiac rehabilitation）的发展历史已有半个多世纪，大量的循证医学证据表明心脏康复为患者及社会带来了巨大效益[2]。在发达国家，如日本，美国等，心脏康复体系十分成熟并且纳入医保，对PCI术后患者来说，从急性期到恢复期（PCI术后6个月）进入医疗监控下康复管理顺其自然。而居家康复和自我管理，则需持续终身。

在我国，心脏康复刚刚处于起步阶段，我中心运用国际经验开展PCI术后患者在急性期、恢复期的管理。门诊责任护士在患者咨询中，首先让其了解心脏康复整体管理对他的必要性，接受心脏康复理念，了解能够为他提供的医疗康复护理服务，以及和患者一起制定目标。但对于患者来说，主因交通及费用问题，影响患者可否立刻选择加入康复管理。我中心统计，PCI术后咨询者无康复理念的患者中有90%的患者都可以在一次咨询中认同康复理念，最终选择付诸行动的患者仅为30%～40%。

我中心针对PCI术后患者构建了以接诊、评估、康复、评价、延伸为路径的门诊康复护理管理流程。具有便于实施、评估精准、患者体验良好并且粘合度高的特点，实施运行了6个月，现就相关经验介绍如下：

1 接诊实施护士首诊负责制

当患者进入康复管理评估前期，门诊护士和患者做好预约服务，嘱其做好评估前准备：（1）携带病历资料、冠造光盘、近期化验检查结果，以便医生可以更加深入全面了解病情，同时也能够避免重复不必要的检查；（2）嘱患者穿宽松衣裤运动鞋，自带水瓶，为做运动类评估做好准备。（3）统一平台管理，利用网络手段将门诊康复患者集中在统一平台管理，实现预约、答疑、患者与患者之间交流、群发健康教育材料等功能。

从首次接诊到患者门诊康复结束，每位患者都由一位固定护士作为其主管护士做全程的流程管理，此模式有连续性、易建立良好的依从性，并且避免反复交班带来的信息不对等负面因素。

2 建立医护康小组评估管理制

患者到达中心，门诊护士安排门诊医生及康复师组成医护康团队作为患者管理团队。采集病史时四人均有参与，相关检查检验及量表由主管的门诊护士进行操作，体适能评估由主管的康复师为其评测，心肺运动试验由主管医生全程参与，患者体验佳，归属感强；门诊康复患者管理小组工作效率高，避免让患者重复叙述病史，评估评测专人负责，后期患者在运动康复过程中也是其康复师负责，所以最了解患者心脏的人就是他的运动康复管理者们。

2.1 科学准确的评估及危险分层

评估评测大体分为三类内容：（1）病史采集及相应的量表评测，除心理量表会给患者独立的空间自行填写以外，其他量表都同病史采集在诊室，医护康共同完成，由护士计算出最终得分。（2）基本评估评测，患者的生命体征，相关血液检查，心电图，心脏彩超，人体成分分析等，都由责任护士为其执行或引导完成。（3）运动能力及心肺耐受能力评测，由其主管康复师及主管医生监控完成。其科学精准体现在，各类评估检查需安排好先后顺序，才能保证结果的精准及患者的安全，在各运动类检查位点备有纸巾和饮用水，方便拿取使用。

2.2 评估评测流程图示

3 实施以运动康复为主的整体管理

医生根据所有的检查检验及量表结果，患者与门诊护士预约好第一次来运动康复的时间及注意事项，即可休息后离开。主管医生、营养师、心理医师，会在同一平台查看患者各项指标以制定相关的指导、干预措施。随着每次患者来中心进行运动康复时，药物指导、生活习惯指导、营养指导及心理干预，均会按需分别安排在每次运动前后，贯穿全程。门诊护士要全面了解自己所负责的患者的预约情况及医疗需求，在统一平台管理患者，做好预约与沟通。

4 周期性评估、调整运动处方

PCI术后患者每个康复周期常规为一个月，每个周期前后均有精准的评估、对比。为把控每次运动的精准、安全，康复师根据患者的Borg评分、靶心率、目标血压的动态变化，均有权限在可控范围内微调运动功率，也会根据患者运动反馈主动和主管医生进行会商，做好安全把控。在每个运动周期评估后，医生会做好数据分析，从临床检查检验、心肺运动试验、量表评估、用药情况、整体生命状态给患者详细剖析进步曲线，更新康复目标。

5 居家运动、自我管理的延伸

当患者结束了医疗介入的运动康复管理后，返回以自我管理为主的居家康复，我们的心脏康复医生会为患者量身制定居家运动指导，提供自我管理手册，内容丰富实用，需要患者自行填写自我管理检测表，为阶段性返回中心评估调整做出依据。

心脏康复在国内PCI术后患者圈算是新鲜话题，选择加入我们的，大部分也是抱着“试试看”并且很期待效果的人群。此流程实施半年来，我们深刻的感受到：通过共情、鼓励，与患者建立初步的感情；通过极其有依据的管理，让患者感受到术后康复的科学性；最后通过评估后的数据分析让患者看到以运动康复为主的整体管理给他带来的效果，使其从内心真正认可康复，此时医患之间的情感建立将是坚固的依赖和信任的关系。所以门诊心脏康复护理管理流程的构建与实施非常重要。