两种方法筛查体检人群糖尿病视网膜病变的应用分析

吴志标

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病[1]。有数据报告，DR患病率占糖尿病患者的24.7%～37.5%，已成为工作年龄人群第一位的致盲性疾病[1]。DR早期通常无眼部症状，晚期导致严重不可逆的永久性视力损害。增殖期患者如果在早期被发现并及时进行评估和治疗，严重视力下降的危险性可减少50%[2]。因此，在体检人群中开展DR早期筛查在防盲工作中至关重要。目前眼科临床筛查DR常用免散瞳眼底数码照相技术、直接眼底镜检查和眼底荧光素血管造影(FFA)及光学相干断层成像术(OCT)等几种检查方法。因FFA存在风险，且时间较长，OCT价格偏高，在健康体检人群中不易广泛应用。近来我们运用免散瞳眼底数码照相技术与直接眼底镜检查同时筛查DR，并对两种筛检方法在大规模健康人群体检中的应用情况进行了分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 筛查对象 2017年3月至6月在本单位11 869例健康体检者中，选取404例，其中包括内科诊断糖尿病359例，血糖升高者45例。其中男278例，年龄32～83岁；女126例，年龄30～86岁。

1.2 筛查流程 首先对本组404例患者在眼科进行免散瞳眼底照相，拍摄完毕保存图片的同时作出分级诊断记录，然后用直接检眼镜进行眼底检查并作出分级诊断记录。最后，综合分析两种方法筛查结果，由眼科医生阅读照相结果，结合空腹血糖给出DR诊断报告，并和内科医生共同制定下一步诊疗方案。

1.3 筛查内容与方法 ①免散瞳眼底照相：暗室环境下采用日本Topcon TRC-NW 300彩色数码眼底照相机对受检人群进行眼底照相。由眼科医生操作，分别拍摄左右眼底，每只眼获取1～2张45°的眼底后极部照片。对于瞳孔直径小于2.5 mm，及晶体不同程度混浊者，予复方托吡卡胺滴眼液快速散瞳，以保证眼底照片清晰。拍摄完毕直接将图像保存至计算机系统，即时观察眼底情况并直接打印出眼底照片。对可疑病变部位可进行放大观察并可进行重复性拍照。诊断记录标准根据2002年制定的国际DR分级标准[1]进行。②直接检眼镜：暗室环境下由同一眼科医生使用苏州六六视觉YZ6H检眼镜行眼底检查，对于观察不清者药物散瞳后再行检查。直接检眼镜为LED光源，可直接观察到眼底视网膜情况，其角视野范围为10°～12°，放大倍数约为15倍，能在高倍放大的情况下观察较小范围的眼底像[1]。诊断记录仍根据2002年制定的国际DR分级标准进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件处理DR筛查所得数据，两种方法检出率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 筛查结果

404例患者采用上述两种方法进行眼底检查，检出DR 23例，检出率5.69%。其中Ⅰ～Ⅱ期19例，Ⅲ～Ⅳ期4例。已确诊糖尿病者359例中，DR检出19例，检出率5.29%。未确诊糖尿病仅血糖升高者45例中，DR检出4例，检出率8.89%。两种方法DR检出率经χ2检验，差异均无统计学意义(P＞0.05，表1)，对于合并DR的糖尿病患者，血糖控制不佳者，建议复查眼底并由内科医师加强血糖控制治疗；对于未确诊或未就诊仅血糖升高患者，将眼底照片通过网络传输于内科医师，作为确诊依据之一；对于重度至增殖性DR患者，转上级医院行FFA或OCT等检查给予进一步治疗。所有糖尿病及血糖升高患者均应定期检查眼底以筛查DR。

表1 两种筛查方法结果比较(n)

3 讨论

DR是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一。患糖尿病20年，几乎所有1型以及60%以上2型糖尿病患者发生视网膜病变并累及双眼，致盲率为普通人群25倍[3]，亚洲地区几项流行病学调查均发现，DR患病率呈逐渐上升趋势，已成为首要致盲眼病[4]，是21世纪防盲治盲的重点。目前我国大约有400万DR患者，而大多数人对于DR的了解还远远不够，对其早期诊断和治疗也不够重视[2]。并且DR早期发病隐匿，多数是在体检或因其他疾病做眼底检查时才被发现，甚至少数患者因体检筛查发现眼底DR才被建议验血检验诊断糖尿病。DR发展至增殖期患者才有自觉症状，但已造成不可逆的视力损害，从而贻误了治疗的最佳时机。鉴于DR“可防不可治”的致盲特点，积极筛检防控，早期干预、早期治疗是防治DR的有效措施[2]。目前，国际上对DR筛查的必要性已达成共识，但对于用何种筛查方法是最有效的未达成一致性意见[2]。

免散瞳眼底照相技术在DR筛查中的应用分析已有多篇文献报道[5-10]，我们在DR眼底筛查过程中采用免散瞳眼底照相和直接检眼镜两种方法联合检查，发现两种方法各有优缺点。①免散瞳眼底照相：利用暗室自然散瞳状态，无需药物散瞳，简单易行，患者容易接受，费用合理，广泛全面，操作快速简便，体检人群容易配合，结果客观，照片资料可长期存于数据库，有利于糖尿病及DR前后病情的对比判断。并且图像资料可以网络共享，照片直观可视，患者知晓病情，有利于糖尿病的健康教育和长期规范诊治。因糖DR多发生于视网膜后极部，故可作为DR人群筛查的主要检查方式之一。但是使用上有一定局限性，免散瞳眼底照相范围局限于后极部视网膜，周边部眼底病变有时难以完全发现，会导致漏诊；对于白内障(或晶体混浊)患者，所拍摄眼底DR病变图片特别是微血管瘤并无直接检眼镜直视下观察效果清晰。并且黄斑区易反光，细微病变眼底照相不甚清晰，微血管瘤和出血点以及新生血管有时分辨率也略有欠缺，此时就需针对性辅以直接检眼镜复检诊断。②直接检眼镜：检查成本较低，速度较快，可直视病变。缺点是检查时间稍长，检查距离较近，导致患者配合度参差不齐，特别是小瞳孔患者还需等待药物散瞳，有诱发眼压升高的可能。检查结果的判断主观性较强，在大规模人群健康体检中，检查医生易于疲劳，极易误诊和漏诊。并且检查结果不能客观记录保存，只能描述或绘图，不能客观显示DR前后病情变化。

在本组404例患者DR筛查过程中，确诊糖尿病人群中筛查出DR 20例，血糖升高人群中筛查出DR 4例。两种方法的检出率相仿，差异无统计学意义。血糖升高者早期无症状，筛查发现DR，通过眼底照片，有助于内分泌科医生了解病情，规范诊治糖尿病。其中血糖升高者中有3例DR因无症状，本人未知患有糖尿病，1例经追问父母有糖尿病病史才确诊。提示人群健康体检时DR眼底筛查的必要性，即使无确诊糖尿病史仅血糖升高者，亦应作为筛查的重点。因此，我们认为在大规模健康体检人群中筛查DR时免散瞳眼底照相仪与直接检眼镜应结合应用。对所有体检人员，我们全部先采用免散瞳眼底照相仪进行筛查，筛查时对询问有糖尿病及“高血糖、高血压、高血脂”病史及家族史者应做重点排查，结合直接检眼镜进一步散瞳检查，DR阳性者散瞳状态下免散瞳照相仪拍摄眼底，以保存图片，便于指导进一步的诊断治疗。这样既提高了工作效率，又减少了漏诊的概率，DR筛查效果满意。