虎口动脉转位重建血运对拇指旋转撕脱离断患者疗效及预后的影响

刘会英

拇指旋转撕脱离断属于急诊科可能遇见的极为复杂及严重的离体创伤类型，其神经撕脱呈现出鼠尾样，血管撕脱呈现出缎带样，因而手术再植难度较大[1-2]。由于损伤过程中患者动脉离体，因此其治疗均需行血运重建以恢复断指供血及患指功能[3]。临床通常采用静脉桥接或动脉转运进行断指的血运重建，但其均存在一定的不足[4]。基于此，本院对2014年3月至2017年4月收治的拇指旋转撕脱离断患者25例进行分组，分别采用邻指动脉转位重建血运、行虎口动脉转位重建血运术对其断指进行再植，以便为临床该病的治疗提供高效的治疗方案。具体过程如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2017年4月于本院接受治疗的拇指旋转撕脱离断患者25例，采用随机数字表法将其分为对照组(n＝12)和观察组(n＝13)，本研究经本院伦理委员会批准执行。其中对照组男7例，女5例；年龄22～38岁，平均(30.24±6.43)岁；受伤至手术时间2～12 h，平均(7.31±3.62)h；致伤原因：机器绞伤10例，绳索绞伤2例；创伤部位：节指骨基底部5例，掌指关节7例；拇指缩短长度0.8～2.0 cm，平均(1.37±0.22)cm。观察组男9例，女4例；年龄20～38岁，平均(30.17±6.22)岁；受伤至手术时间3～12 h，平均(7.44±3.76)h；致伤原因：机器绞伤12例，绳索绞伤1例；创伤部位：节指骨基底部4例，掌指关节9例；拇指缩短长度0.9～2.0 cm，平均 (1.42±0.31)cm。比较两组一般资料，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可对比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：入选患者拇指断裂处可见不同程度的肌腱、血管、神经抽出，除断指外，其余手指无严重损伤，仅存在皮肤破损、淤血情况；离断指体完整且保护良好；患者及家属知情本研究并签署同意书。排除标准：合并肝肾功能不全或心血管疾病者；合并其他严重疾病者；治疗积极性或依从性差者。

1.3 方法 两组患者入院后需彻底清除创面的皮肤、坏死组织及肌肉，执行无创清创。切除范围以显微镜下可见光滑内壁，弹性佳且完整管壁为宜。骨折固定时根据创面损伤情况决定关节是否保留，清理完创面碎骨后使用克氏针对断端进行交叉吻合固定。神经修复采用直接缝合、指神经交叉、指背神经转位或桡神经浅支桥接等修复形式；静脉修复采用直接吻合修复、桥接修复或背侧静脉转位修复。对照组行邻指动脉转位重建血运：首先对指固神经与动脉进行分离，后测量所需长度并进行血管神经束的切割，完成上述操作后再移至断面行吻合处理。观察组行虎口动脉转位重建血运：游离虎口部位动脉，清创处理，依据患者创伤情况行桥接修复或直接吻合。术后1周内均行抗痉挛、抗凝、抗感染、抗炎等治疗，室内保持25℃恒温，局部烤灯保温处理，后根据患者恢复情况移除克氏针，并于医护指导下进行功能性恢复训练。

1.4 观察指标 ①手术情况：记录两组手术时间、术后动脉危象发生情况、二次手术情况、断指成活情况。②手术效果：所有患者均接受6～10个月的随访，使用《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[5]评估本次手术效果，包含运动功能、日常生活活动、感觉恢复、血液循环状态、外观及恢复工作情况等6个维度，共计100分，分值越高表明患者手术效果越佳，其中80～100分为优，60～79分为良，40～59分为中，＜40分为差。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较(表1) 所选25例患者手术均成功，断指成活率为100%。对照组术后48 h内出现3例动脉危象，其中1例(33.33%)经手术治疗，2例(66.67%)经保守治疗后断指成活；观察组术后48 h内出现4例动脉危象，其中2例(50.00%)经手术治疗，2例(50.00%)经保守治疗后断指成活。观察组手术时间短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组动脉危象发生率及二次手术率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者手术情况比较[(±s)，n(%)]

表1 两组患者手术情况比较[(±s)，n(%)]

组别 例数 手术时间/min 动脉危象 二次手术对照组 12 7.32±4.17 3(25.00) 1(8.33)观察组 13 5.44±1.06 4(30.77) 2(15.38)t/χ2值 2.695 0.000 0.000 P值 0.023 1.000 1.000

2.2 两组患者手术效果比较(表2) 两组手术效果比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组患者手术效果比较[n(%)]

3 讨论

拇指撕脱处不同部分在暴力撕脱作用下可表现出不同的抵抗力，因而在发生暴力撕脱时其受损程度也存在一定差异。通常神经纤维及肌腱的韧性较动静脉血管壁强，暴力撕脱发生时由于韧性抵抗作用，其撕脱距离会较其他部位撕脱距离长；静脉血管壁脆弱且薄，暴力撕脱下的撕脱距离较短；动脉血管壁介于静脉血管壁及神经纤维、肌腱之间，其在发生抽离一段距离后可出现再撕脱情况[6-7]。基于上述不同位置的撕脱特点，静脉修复可采用相邻血管转位吻合或直接吻合形式进行，而动脉在行彻底清创后可见较为严重缺损，此时不适宜行直接吻合操作，因此需行其他方式进行吻合修复，而动脉血运重建是离体断指再植术后成活率的重要影响因素[8-10]。

显微外科发展早期，拇指旋转撕脱离断未被纳入显微外科离体再植适应证，而随着学者研究的不断深入及修复方法的不断完善与改进，拇指旋转撕脱离断成为显微外科离体再植适应证之一。针对该病的手术方案包括直接吻合修复、交叉吻合修复、断指固有神经动脉修复、中指固有神经动脉移位重建血供、静脉动脉化修复、浅静脉移植重建血供等，但上述方案在临床应用中均存在一定缺陷与风险。因而采取合理有效的手术方案，提升手术治疗效果及安全性成为医学研究的热点。本研究结果显示，入选患者断指成活率为100%，观察组手术时间短于对照组，说明虎口动脉转位重建血运利于减少拇指旋转撕脱离断患者手术时间，操作简便。此外，两组在动脉危象发生率、二次手术率及手术效果方面无明显差异，说明与邻指动脉转位重建血运相比，虎口动脉转位重建血运手术效果与之相近，因此其属于可行可靠的手术方案。虎口处具有动脉位置固定、口径粗大等特点，在发生拇指旋转撕脱离断创伤后其可较为完整的保存，因而治疗时可行桥接吻合或直接吻合，利用虎口动脉行血运重建符合“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则[11]。虎口动脉行血运重建的优势在于其可减少患手损伤，操作简便，可有效缩短手术时间。但值得注意的是，在手术操作过程中，应注意以下几点事项：①术前需行无创彻底清创，并明确虎口处动脉位置与形态，若术前无法明确则需及时制定其他手术方案以达最佳治疗效果。②当受损血管较长时，可利用手掌部位其他静动脉分支行血管吻合重建。③为方便手术操作，可先对优势侧进行修复，后建立骨架，修复肌腱，吻合后注意观察背侧静脉出血情况。针对口径较粗静脉，采用锐性游离方式进行，同时确保循环通畅，可与转位静脉吻合以保证再种植成活率[12]。④若遇桡动脉深支吻合口径差异较大情况，可于桡动脉断端做切除缝合，缩小口径。⑤术中处理环指桡侧、中指尺侧神经、血管束时应注意动作轻柔，避免牵拉、扭转血管蒂、神经。⑥掌指关节处的静脉有深浅之分，术中主要处理深层静脉层，同时附带1～2条分支。⑦术中神经修复手段需灵活掌握，为保障最佳治疗效果，可选用多方案结合的形式进行神经修复。

综上所述，拇指旋转撕脱离断患者行虎口动脉转位重建血运可有效保障断指成活率，动脉危象发生率、二次手术率与邻指动脉转位重建血运相近，其具有手术操作简便及手术时间短的优势，是一种可行性较高的手术方案。