唐钧
“让人民群众有更多获得感”是习总书记近年一再强调的治国执政理念。早在2015年2月,习总书记就在讲话中强调,要“推出一批能叫得响、立得住、群众认可的硬招实招,处理好改革‘最先一公里和‘最后一公里的关系,突破‘中梗阻,防止不作为,把改革方案的含金量充分展示出来,让人民群众有更多获得感”。
回顾历史,“中梗阻”这种行政体系中的痼疾由来已久,一直以来,对“中梗阻”的批判和抨击也常见于政府文件、学者研究和媒体报道,近年尤为党政纪律部门所不容。
被曲解的好概念
如果把以上的努力比作开处方、下猛药,那么“中梗阻”其实也会像细菌病毒一般,常常用药,逐渐地也就产生了耐药性,甚至异变成高度耐药的超级细菌病毒。尤其突出的是与“硬招实招”相对抗的“软招虚招”,即对一些治国理政的关键词误导曲解或过度诠释,这种胡乱作为的危害可能远超不作为。
举个例子。近年在创新治国理政的理念、方法和实践中提出了很多新概念,譬如健康方面的“大健康”“健康产业”,老年服务方面的“养老产业”“医养结合”,等等。但这些概念都有一个共同的软肋,那就是缺少科学合理的权威界定和诠释,一旦到了实践,就可能被钻空子,出现被滥用的情况。
最近笔者到一个南方城市调研老年服务,发现一个现象,这个城市有很多中医院:大型的、中型的、小型的;公立的、民营的;综合的、专科的……令人眼花缭乱。当地人解释,这是早年莆田系在大办“健康产业”的口号下,一哄而起投资造成的,抵近观之,相当一部分医院冷冷清清,门可罗雀。
更多了解后发现,现在部分医院因业务有限,被迫找出路。于是便高举“医养结合”的大旗,跨行去做养老,开始了医院办养老院的“创新”,这实际上无形提高了老年服务成本。为了降低成本,又把功夫做在了用软刀子割“医疗保险”这块肥肉上,私下形成了一些被群众称为“以老养医”的潜规则。
遗憾的是,这样的做法也被冠以“医养结合”,这对老年服务产生了不利的影响甚至冲击。一些经营多年,发展健康,也得到老人及其家属认可的老年服务机构,又反过来急着要办医院。据经营者反映,新扩建的老年服务机构开业前有300多人预定床位,但开业后只有70多人入住。原因就是没办医院,老年人不来。经营者原本想内设医务室,但现在又有了新规定——内设机构不得对外营业,所以只好再投入大成本办医院。
仔细分析就会发现,这样的做法实际上使“医”和“养”都陷入了困境。原本因办“医”过度超量,于是向“养”跨界,同时误导老人追求“医”,这又逼迫“养”继续办“医”,造成“医”更加超量。反过来,“医”使“养”的成本大幅上升,但未必真正改善“养”的质量。一般的老年病、慢性病,诊断后主要就是按时吃药和适当的康复护理,用不着非得供着一个至少有若干科室的医院,而真正生大病,这些小医院又没法治,还得上大医院。
所以,在“大健康”“健康产业”“养老产业”“医养结合”等一系列概念下,利益攸关的各方都面临着有名无实的尴尬:服务对象的费用会提高,但却得不到真正的实惠;经营者苦不堪言,尤其是为了办医院,投资成本大幅增加,不知何时能收回,更谈不上盈利;有关部门则虚有政绩,表面数据甚至实地考察都很好看,但人民群众却没有实实在在的获得感。
“医养结合”的“硬招实招”
从以上分析看,“软招虚招”的“中梗阻”可能不太容易在检查、督察中被发现,反倒有可能因表面上的虚假繁荣而得到赞赏,被树为典型;也有可能因各种利益,最主要是行政系统中的部门利益和地方利益,以打太极拳的方式,对党中央、国务院的部署和要求见招拆招,最后化为无形。
若讲“硬招实招”,实事求是地讨论健康问题,在基本理念上恐怕还需进一步深入。世界卫生组织对“健康”的界定是:健康不仅是不生病或不衰弱,而且还是身体的、精神的和社会的完好状态。就这个定义而言,健康有三个层次,即没病没灾、身心健康和幸福美满。世卫组织自1948年成立起就极力反对医疗中心主义,这在世界上已有共识。近年来,国内很多权威人士也再三强调医疗对人的健康只起8%的作用:“在影响健康的因素中,生物学因素占15%,环境影响占17%,行为和生活方式占60%,医疗服务仅占8%。”
如果把健康与医疗等同起来,再将医疗和健康拉郎配,医疗服务领域和老年服务领域的深化改革都会遭遇“中梗阻”——医改虽取得一定成绩,但总是“按下葫芦浮起瓢”,新的改革措施同时带出新问题,老年服务如果勉强与医疗结合也会被带入困境。
从国际经验看,一个国家的健康服务体系可能应该这样去部署:首先要有一个扎根于基层的健康管理体系,其任务是从生活方式和个人行为入手进行健康管理,让人们少生病。其次,要有一个致力于疾病诊断、治疗、手术和医学研究的综合性或專科医院体系,优质的医疗资源应相对集中到这一层面,让医生、护士去做他们该做的事。当然,也要考虑空间上如何均衡分布的问题。再次,应有一个广泛而普及的康复医院体系。忽视康复疗养是当今医疗资源配置不合理的环节之一。最后是一个长期照护体系,为年老、残疾而生理功能丧失者提供相应服务。
实际运作中,一个普通居民如果通过基层的健康管理发现了问题,就应该去第一层次的医院进行诊治。该层次的医院现在都注重床位利用率,在7到10天后一般就要出院。如果没有第二层次的康复医院,直接让患者回家会存在一定隐患,一旦复发又得重复住院甚至引发医疗纠纷。所以这一层次很重要,可以将当前一些业务量不足的二级及以下医院改造成康复医院。当然,规定期间内的康复疗养也应纳入医保。然后,恢复健康的人可以出院,在日常生活中再次得到基层健康管理服务,而不能完全恢复甚至自理能力受损乃至完全丧失的人,尤其是失能老人,则要转入长期照护的专业机构,譬如老年服务机构。长期照护应有独立的长期照护保险来实现资金保障。这才是医疗服务和老年服务有机整合的“叫得响、立得住、群众认可的硬招实招”,才能达到1+1>2的整体效应。
(作者系中国社科院社会政策研究中心秘书长)