云南西部地区110例猝死病例的临床分析

赵 彬，陈继樑，杨文仲，常 兴，张丽文，潘 云

（1.大理大学基础医学院，云南大理 671000；2.大理滇西司法鉴定中心，云南大理 671000；3.兰坪公安局刑警大队刑事技术中队，云南兰坪 671400；4.大理大学临床医学院，云南大理 671000）

猝死（sudden death，SD）是指自然发生、出乎意料的非暴力性突然死亡的现象，也称为急死〔1〕。世界卫生组织（WHO）规定发病后24 h内发生的意想不到的死亡为猝死〔2〕。在所有自然死亡的人群中，猝死约占10%或更多〔1〕。由于猝死者往往貌似“健康”，预先没有任何征兆或仅有极轻微的致死的症状和体征，突然发生死亡，易引起人们的怀疑，因此猝死是法医病理学鉴定的重点。近年来，猝死率呈上升趋势，仅我国每年大约就有54.4万人发生猝死，其中心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）较为常见，约占66%～80%〔3〕。本文按猝死条件对云南西部地区110例病例进行临床分析，探究猝死发病特点及死亡原因，为此类疾病的防治提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2010年至2017年大理滇西司法鉴定中心和大理大学第一附属医院猝死病例共110例，所有入选病例均符合纳入条件：（1）经过系统解剖学、组织学检验及IgE检查，需排除外伤、中毒、药物过敏、电击、高低温、窒息等因素致死〔4〕。（2）诊断猝死的条件：①符合WHO对SD的诊断标准，即从症状开始到死亡时间不超过24 h。②心源性猝死：确诊心血管系统存在致死性病变〔4〕。③其他系统疾病猝死：尸检发现中枢神经、呼吸、消化等系统存在致死性病变〔4〕。④依据病例生前既往史、死亡前和猝死时详细的病情记载及心电图记录能够确诊存在致死性病变。

1.2 方法经过系统解剖的71例猝死者中，其中SCD 35例，非心源性猝死（NSCD）36例，标本经过10%中性缓冲福尔马林溶液固定，常规石蜡包埋切片，光镜观察，部分病例做特殊染色协助诊断。其余39例根据临床表现和实验室检查结果分析。其统计数值运用SPSS 17.0软件进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

110例猝死病例中，SCD猝死者55例（占50.0%），男性35例（占63.6%），女性20例（占36.4%）；NSCD猝死者55例（占50.0%），男性37例（占67.3%），女性18例（占32.7%），两组之间的男女猝死者差异无统计学意义（χ2=0.163，P＞0.05）。其中经过系统解剖的有71例，SCD猝死者35例（占49.3%），NSCD猝死者36例（占50.7%）。临床确诊死因的有39例，SCD猝死者20例（占51.3%），NSCD猝死者19例（占48.7%）。

2.1 SCD流行病学调查结果

2.1.1 一般情况 55例SCD猝死者中，男性35例（占63.6%），女性20例（占36.4%），男女之比为1.75：1；年龄 15～87岁，中位年龄 48，平均年龄（48.7±16.4）岁。其中男性在41～50岁最多。死亡时间：从发病到死亡＜1 h有8例（14.5%），1～6 h有30例（占54.6%），＞6 h 17例（占30.9%）；SCD猝死以4月、7月、10月、12月发生率较高；春季12例（占21.8%），夏季15例（占27.3%），秋季17例（占30.9%），冬季11例（占20.0%），以秋季最多见。

2.1.2 SCD死因 从死者的临床病例资料和尸体解剖资料中分析得出，55例SCD致死原因为：冠心病、心肌炎、心肌病、肺动脉栓塞、动脉瘤破裂、其他心脏性疾病等6类。其中经过系统解剖的35例中，冠心病猝死14例（占40.0%），心肌炎5例，心肌病3例，肺动脉栓塞5例，动脉瘤破裂4例，其他死因（包括病态窦房结综合征、右心房黏液瘤、法洛四联症、心包炎各1例）共有4例。大部分死者根据其生前的医疗记录分析得出，临床上多诊断为患者生前某种基础疾病和心源性猝死，但是从尸检分析得出，大多数患者的某种生前疾病并不能引起猝死，与法医诊断上有较大差距，其中冠心病猝死由于行冠脉造影和彩超等检查方法可以明确冠状动脉病变，临床诊断基本与法医诊断相符，而其他心脏疾病的猝死由于临床缺乏直接证据与法医诊断相差较多。例如其中1例“心肌桥”猝死患者临床上根据彩超结果诊断为由于“心肌桥”导致的心肌缺血，虽然法医解剖过程中见到冠脉的走行异常，但主要死因为心肌炎引起的心脏功能衰竭，“心肌桥”为猝死的诱发因素。未经系统解剖的根据临床病历资料得出死因的20例中，其中冠心病猝死8例（40.0%），心肌病（主要是高血压性心脏病和肺源性心脏病）7例，心肌病2例，肺动脉栓塞2例，退行性心瓣膜病变1例。诊断主要依据影像学、生化检验和心电图等检查和临床表现提示有某种疾病的病变。见表1。

表1 心源性猝死死因分布

2.1.3 SCD的诱因 55例SCD病例中有明确死亡记录且经过系统尸体解剖明确死因为35例，SCD猝死的诱因在应激状态所导致的猝死最多见，共有17例（占48.6%），其次为睡眠状态和诱因不明，各8例（各占22.9%）。

2.2 NSCD流行病学调查结果

2.2.1 一般情况 55例NSCD中，男性37例（占67.3%），女性18例（占32.7%），男女之比为2.06：1；年龄0～94岁，中位年龄34岁，平均年龄（34.7±25.6）岁。其中以青壮年男性（21～40岁、41～60岁）最多见。死亡时间：从发病到死亡＜1 h有6例，1～6 h有31例，＞6 h 18例；非心源性猝死以1月、2月、6月、9月发生率较高；春季10例（占18.2%），夏季9例（占16.4%），秋季18例（占32.7%），冬季18例（32.7%），以秋季和冬季最多见。

2.2.2 NSCD死因 在55例NSCD的病例中，经过系统解剖的36例猝死者中，以呼吸系统疾病猝死最多见，共15例（占41.6%），主要死因为肺部疾病（肺炎、肺水肿）引起的呼吸衰竭；其次为消化系统疾病猝死，共8例（占22.2%），死因为急性出血性坏死性胰腺炎和消化道出血；生殖系统猝死共有9例（占25.0%），死因为羊水栓塞、妊高症和子宫破裂；其余系统猝死共有4例（占11.1%），死因为脑血管破裂出血和蚕豆病导致的急性溶血反应引起呼吸、循环衰竭。根据临床病历资料统计得出的19例猝死病例中，以呼吸系统猝死最多见，共10例（占52.6%），主要死因为重症肺炎和慢性阻塞性肺疾病；消化系统猝死2例（占10.5%），死因为肠梗阻和小肠重复畸形；其余系统猝死共有7例（占36.8%），死因为脑肿瘤、产后大出血和凝血功能障碍导致的失血性休克。

2.2.3 NSCD的诱因 55例NSCD病例中，其猝死的诱因包括以下几种：①应激状态：如运动、劳累、情绪激动、手术、输液等，共12例（占21.8%）；②酗酒：6例（占10.9%）；③诱因不明有37例（占67.3%）。其中以诱因不明最多见。

3 讨论

3.1 猝死发生的年龄及性别本组资料显示SCD猝死者以青壮年男性最多见，随着年龄的增加，男性猝死比例下降，女性则有所增加，50岁以后冠心病猝死者的男女比例差异逐渐缩小。原因可能是女性闭经后雌激素分泌减少，患冠心病的风险因素增加〔5-6〕。雌激素对心血管系统有一定的保护作用，导致男性心血管疾病的发病率明显高于女性（女性绝经前）〔7〕。本文调查结果显示，SCD猝死者男性在41～50岁年龄段发生心源性猝死的病例最多，NSCD猝死者男性在21～40岁、41～60岁两个年龄段发生猝死的病例最多，可能与男性生活负担重，工作压力和精神压力大等因素有关，大多数男性性情急躁和嗜烟酒、暴饮暴食等不良嗜好使心血管疾病和呼吸、消化系统疾病的发病率增高，增加了猝死发生的可能性。

3.2 猝死的死因（病因）

3.2.1 SCD猝死病例 大多数心源性猝死患者都患有器质性心脏病，尤其以冠心病、扩张性心肌病、心肌炎、高血压性心肌病、室性心率失常等心脏疾病最为常见〔8〕。本文研究发现经过系统解剖的35例SCD猝死患者中以冠心病猝死为主，这与李明等〔4〕、刘奇等〔9〕统计数据相一致。冠心病猝死患者在解剖过程中发现冠状动脉会有不同程度的狭窄，以Ⅳ级狭窄最多见，Ⅱ级、Ⅲ级狭窄相对较少，但多伴有主动脉根部动脉粥样硬化斑形成，本资料显示Ⅳ级狭窄8例（占61.5%），Ⅲ级狭窄2例（占15.4%），Ⅱ级狭窄3例（占23.1%）。心源性猝死患者的死亡原因是由于快速出现心率失常导致死亡，根据相关的临床数据可以发现，多数心源性猝死患者在发病前自身神经系统不稳定〔10〕，情绪波动较大，受到较大刺激，亦或过度劳累等因素，导致其突然死亡〔11〕。因为精神高度紧张、情绪异常激动等诱发因素会影响大脑皮层的兴奋延髓中的舒血管中枢和缩血管中枢，促使交感-肾上腺素神经张力增大，促使心率加快，诱发血管收缩、血压升高等生理现象，这会增加心脏的工作量；同时由于交感神经兴奋，释放的儿茶酚胺逐渐增多，病变的心肌不能担负交感神经兴奋所造成的代谢负荷，这导致急性心力衰竭而诱发猝死〔12〕。

临床明确死因而未经过系统解剖的20例心源性猝死患者大多是通过影像学、生化检测、临床表现和猝死者当时的发病状态分析得出的，由于病变缺乏解剖和镜下的直观证据，因此死因的诊断差异性较大。临床治疗过程中，心源性猝死患者的死亡具有不可预知性，通过大量的临床资料观察所得，心源性猝死患者的主要表现为短时间内突然发生的心律失常、胸痛眩晕、呼吸困难等，随之呼吸、心跳骤停，这时医生或患者家属无法测到患者的心跳、脉搏和血压等〔13〕。冠心病作为心源性猝死的重要死因，临床上表现为胸痛，患者由于剧烈活动或者情绪波动，会突然感觉到心前区疼痛，这种疼痛由心前区逐渐蔓延至手臂等地方，严重时甚至可以蔓延至手指部位〔14-16〕。正是由于这种疼痛的刺激加重了患者的紧张情绪，增加了猝死的机率，因此解除患者疼痛刺激，消除患者紧张情绪在临床上预防猝死具有重要意义。

3.2.2 NSCD猝死病例 经过系统解剖的36例非心源性猝死患者中以呼吸系统疾病最多见，主要死因为肺炎导致的呼吸功能衰竭；其次为消化系统疾病猝死，主要死因为急性出血性坏死性胰腺炎。解剖过程中发现，成年人多以大叶性肺炎为主，未成年人及小儿则以小叶性肺炎为主，间质性肺炎比较少见，原因可能与死者生前的感染未得到有效的控制，或者与自身的抵抗力有关，部分病例也与猝死患者夜间外出醉酒导致呕吐物误吸和夜间温度相对较低等因素有关。因为在某种疾病和环境状态下患者本身的免疫功能低下，加上感染得不到及时的控制，从而发生感染性休克导致呼吸功能衰竭。急性出血性坏死性胰腺炎死亡的患者主要与酗酒、高脂肪暴饮暴食有关。坏死的胰腺易发生自溶，胰液外溢可刺激腹膜和腹腔神经丛引起神经源性休克；胰酶及组织坏死、蛋白分解产物被机体吸收可导致感染性中毒性休克；胰液外溢刺激腹腔神经丛可致神经反跳性心脏骤停或引起冠状动脉痉挛、急性心肌缺血、严重心律失常而猝死。经过研究发现长期大量饮酒，通常饮酒＞100 g∕d，持续时间＞5年，与急性出血性坏死性胰腺炎的发病有关，偶尔也有病人一次大量饮酒引起的急性出血性坏死性胰腺炎〔17〕。

临床统计而未经过尸体解剖的19例NSCD猝死的病例中以呼吸系统疾病最常见，主要死因为慢性阻塞性肺疾病和重症肺炎。原因可能与患者多为老年患者，身体机能较差，病情变化快，容易受自身情况和外部不良环境的影响，感染得不到及时的控制和∕或缺乏有效抗菌药物等因素有关。

在云南西部地区，心源性猝死占所有猝死病例的50.0%，主要死因为冠心病，与目前全国其他地区统计数据基本相符，提示心血管系统疾病在云南西部地区的发病率和致死率与其他地区无差异性。通过对云南西部地区病例的统计分析，得出了该地区部分流行病学特征，从而为该地区猝死及部分疾病的预防和诊治提供理论依据，为以后的法医病理鉴定提供理论指导，也为临床上对于易发生猝死疾病的认识提供理论指导。