阿坝州3例人感染H7N9禽流感病例溯源调查分析

姜晓曼， 杜训波，冯 静， 黄韦唯， 韩德琳

2013年春季我国报告全球首例人感染H7N9禽流感病例，疫情发生之初，新发病例主要集中在江苏、浙江、广东等东南沿海及周边地区，5年间，病例报告范围逐渐扩大，报告病例省份也逐渐由东向西，由沿海向内陆蔓延。目前我国处于第5个流行季。2013年3月以来，截至2017年8月5日，全球共报告1558例H7N9病例[1]。四川省是我国西南地区的人口大省，2017年1月25日首次确诊首例人感染H7N9禽流感病例[2]。4月19日成都市首次确诊首例人感染H7N9禽流感病例，4月27日—4月30日短短4 d内同一家省级综合医疗机构报告了3例阿坝州人感染H7N9禽流感病例。为有效防止人感染H7N9禽流感疫情进一步蔓延，成都市疾病预防控制中心对报告的3例病例开展流行病学调查，并积极协助阿坝州开展溯源调查。

1 对象与方法

1.1 流行病学调查 根据《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（2017年第1版）》[3]要求，对3例病例开展现场流行病学调查，通过调查病例本人和家属、接诊医生、查看病例资料、现场查看等方式，调查病例基本情况、发病及就诊经过、临床表现、实验室检查、可疑暴露史、密切接触者等情况。

1.2 采样

1.2.1 病例样本 对病例采集下呼吸道和血清标本。

1.2.2 外环境样本 外环境纳入标准：本调查中人感染H7N9禽流感确诊病例发病前10 d之内可能暴露的禽类饲养或交易场所，以及在后续溯源调查中发现的与病例发病有关的禽类饲养、中转或交易场所。样本种类为，在上述场所根据实际情况采集禽类粪便、清洗禽类的污水、笼具表面涂抹样本、宰杀或摆放禽肉板表面的涂抹样本或环境综合涂抹样本。

1.3 实验室检测 成都市及四川省CDC分别对病例标本开展流感/禽流感病毒检测。成都市CDC对病例相关暴露外环境样本进行检测。具体方法为RT-PCR方法。

2 结 果

2.1 基本情况 2017年4月27日—4月30日，成都市累计报告阿坝州3例人感染H7N9禽流感病例，4月27日报告的病例1为阿坝州首发病例。病例1分布在阿坝州A县，病例2、病例3均分布在阿坝州B县；病例1、病例2均为商贩，病例3为退休职工。见表1。

表1 3例病例基本情况Table 1 Basic information of 3 patients

2.2 临床情况 2例病例有基础疾病。病例1有糖尿病病史，病例3有高血压病史。3例病例均以发热、咳嗽就诊，肺部病变加重均出现了急性呼吸窘迫综合征，CT显示肺部出现实变影，均有胸腔积液现象，均为重症病例。

病例发病到首次就诊时间间隔为0～3 d，发病到首次入院时间间隔为1～9 d，发病到用奥司他韦时间为5～9 d，发病到确诊时间为7～12 d；病例1在发病后18 d痊愈出院，病例2在发病后8 d因呼吸系统衰竭死亡，病例3在发病后14 d因多器官功能衰竭死亡。见表2。

表2 3例病例临床情况Table 2 Clinical data of 3 patients

2.3 流行病学调查 3例病例发病前10 d之内均有活禽市场接触史，病例1为售卖豆腐商贩，病例2为售卖蔬菜商贩，病例3为市场消费者，且病例2、病例3接触的为同一市场。3例病例除活禽市场接触史之外，无其他活禽接触史，病例之间无流行病学联系，73名密切接触者10 d医学观察期内均未出现异常症状。

2.4 溯源调查 4月27日，病例1确诊，当地疾病预防控制中心对病例1所在的阿坝州C市场进行环境采样，环境中检出H7N9阳性，调查发现C市场售卖活禽主要来源为成都市E活禽中转站。4月29日成都市在E活禽中转站的鸡笼、鸡食槽、环境中发现H7N9阳性。继续对疫情发生以来E活禽中转站出售的活禽流向进行调查，发现E活禽中转站除流向阿坝州以外，主要流向成都市F市、G市，F市鸡贩H由E活禽中转站进货至I市场进行售卖，在鸡贩H家鸡笼、运鸡车均发现了H7N9阳性；并在其活禽流向的I市场鸡笼中发现了H7N9阳性。在G市，对E中转站流向的J、K、L市场采集环境综合涂抹样本，均检出H7N9阳性。对E活禽中转站活禽来源进行调查，E活禽中转站活禽主要来源于我省M市养殖场、M市养殖集团。在我市1月常规检测中，发现我市个别活禽市场环境中存在H7N9阳性，其购买活禽也来源于M市养殖集团。在对病例1溯源调查期间，成都市又报告了阿坝州病例2、病例3，经当地流行病学调查发现，病例2为阿坝州D市场的商贩，病例3在发病前10 d之内于阿坝州D市场购买商品，当地在病例暴露的D市场环境中检出H7N9阳性，D市场购买活禽也来源于成都E活禽中转站。见图1。

2.5 环境采样结果 本次溯源调查共采集23份样品，其中粪便样本2份、笼具表面涂抹样本12份、环境综合涂抹样本9份。笼具表面涂抹样本阳性率达6/12，环境综合涂抹样本阳性率6/9。见表3。

3 讨 论

从病例的发病情况分析，3例病例年龄偏大，发病病程相似，肺部病变进展迅速，发病到确诊时间为7～12 d，有2例病例发病到确诊时间高于全国的平均值[4]。3例病例早期症状均为发热、咳嗽等呼吸道症状，病例辗转多家医疗机构诊治，待病例症状进展加剧至急性呼吸窘迫综合征，肺部影像实变方才明确诊断。在多地临床实践中，均发现病例早期确诊存在较大难度。由于与禽流感病毒亲和力更高的禽流感病毒受体位于人类的肺组织，位于人类上呼吸道组织和气管的人流感病毒受体与禽流感病毒结合力较弱，因而，人感染H7N9禽流感较季节性流感更容易感染人的下呼吸道上皮细胞[3]。实践中也发现多例早期咽拭子阴性病例后期深部痰检测阳性[5]。为了有效地治疗病例，在实践中建议医生发现无法用常规病原解释的发热肺病变病例，可尝试采用神经氨酸酶抑制剂进行治疗；在病原筛查时，以深部痰或肺泡抽吸液作为筛查首选。

图1 成都市报阿坝州病例溯源调查情况Figure 1 Traceability investigation of cases in Aba Prefecture reported by Chengdu

表3 溯源调查中采集相关样品结果Table 3 Results of samples detected in traceability investigation

研究表明活禽市场是人感染H7N9禽流感病毒的重要来源[6-7]。通过对3例病例进行流行病学调查发现，病例感染地也为活禽交易市场。溯源调查发现成都市E活禽中转站及下游的活禽市场均存在H7N9病毒污染情况，其活禽来源于M市养殖场、M市养殖集团。成都市在2017年1月外环境监测中发现活禽市场存在H7N9禽流感病毒阳性情况，其活禽来源与本次疫情来源一致。本次疫情发生可能是由外地感染禽类进入我市禽类养殖批发中转站，通过鸡贩将受感染的禽类贩卖至省内不同的活禽交易市场，病例因暴露在活禽市场而感染致病，其通过接触污染的活禽市场而感染致病的方式与多地报告病例感染方式相似[8-11]。针对其可能的感染环节，我市开展了针对性的防控措施。农业部门牵头在全市范围实施《全国家禽H7N9流感剔除计划》[12]，做好禽类H7N9的监测发现，及时清除家禽养殖、市场流通等重点环节中家禽H7N9流感病毒；推进禁止活禽交易和宰杀，加强活禽市场的源头管控。阿坝州当地和我市城区内禁止活禽交易，对没有条件实行禁止活禽交易和宰杀的农贸市场，督促市场开办方严格落实“一日一清洗、一周一消毒、一月一休市、过夜零存栏”制度。对疫情监测发现的阳性点，除采用关闭措施以外，进行严格的清洁消毒。自2017年5月19日至今，我市及阿坝州当地均无人感染H7N9禽流感新发病例报告。

本次疫情启示我们在人感染H7N9禽流感防控工作中，强化疫情源头控制，积极推进“规模养殖、集中屠宰、冷链运输、冰鲜上市”模式显得尤为重要。