曲美他嗪治疗糖尿病合并扩张型心肌病心衰患者的临床观察

江腾春 刘 毅 傅 强

心力衰竭已经成为全球瞩目的公共卫生问题,影响着世界上大约1%～2%的人口,它严重威胁患者健康,使患者劳动能力和生活质量下降。尽管治疗心力衰竭的药物在不断的发展，其5年死亡率仍高达50%[1]。心力衰竭的恶化则与心脏代谢障碍密切相关。曲美他嗪是3-酮酰辅酶A硫解酶抑制剂，可以抑制心肌氧化磷酸化,降低脂肪酸氧化，增加葡萄糖利用率，提高三磷酸腺苷(ATP)生成率，也是近几年来广泛应用于缺血性心肌病心衰的治疗中，并可显著改善心功能[2-5]。扩张型心肌病是左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。2型糖尿病是一种常见的代谢性疾病，糖尿病患者心肌收缩功能和顺应性显著降低，引起心脏扩大，进而加速心力衰竭的发展。有研究认为曲美他嗪对扩张型心肌病的心功能及预后没有显著改善[6]。而对于糖尿病合并扩张型心肌病的心衰患者，曲美他嗪治疗尚未见过多的报道，本研究旨在观察曲美他嗪治疗对糖尿病合并扩张型心肌病心衰患者心功能及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 来源于我院2011年1月-2016年12月心内科门诊或住院68例糖尿病合并扩张型心肌病患者为研究对象，随机分为治疗组和对照组。入选标准：①根据美国糖尿病协会诊疗指南，诊断为2型糖尿病并治疗7年或以上的；②根据中华医学会心血管病学分会 2007 年制定的《心肌病诊断与治疗建议》中的标准，诊断为扩张型心肌病的[7]；③超声心动图提示治疗前左室射血分数(LVEF)<45%；④纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅱ-Ⅲ。排除标准：①血糖控制不理想，糖化血红蛋白>9%;②3个月前，有不稳定性心绞痛或急性心肌梗死；③6个月前，出现脑中风或者短暂性脑缺血；④合并有严重肝肾功能不全者；④血压>160/100 mmHg者；⑤对本研究中有药物过敏者。对比两组性别、年龄、NYHA心功能分级、LVEF、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、6 min步行距离(6MWD)、血浆脑利钠肽(NT-pro BNP)等指标，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

对照组(n=34)治疗组(n=34)年龄(年)56±5.257±4.7性别(男/女)24/1026/8空腹血糖8.2±0.68.1±0.4糖化血红蛋白(%)6.8±0.86.9±0.9NYHA分级 Ⅱ1614 Ⅲ1820收缩压SBP(mmHg) 119±20121±17舒张压DBP(mmHg)78±1876±18LVEF(%)35±8.634±8.4LVEDD(mm)60±762±9LVESD(mm)51±848±8NT-pro BNP(pg/ml)643±187634±1936MWD(m)216.3±106.1222.0±103.5

1.2 治疗方法 两组均接受抗心衰的标准治疗(血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、利尿剂、阿司匹林、他汀类药物)及降血糖治疗(口服降糖药或胰岛素)。其中治疗组在此基础上加服曲美他嗪(20 mg/次，3次/天)，疗程6个月。

1.3 观察指标

记录治疗前后两组患者NYHA分级、空腹血糖、糖化血红蛋白、血压的变化，行超声心动图、NT-pro BNP、6MWD等检查，收集并分析两组检测的各项指标。

表2 治疗前后两组空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、NYHA分级、SBP、DBP的比较

2 结果

2.1 治疗前后两组空腹血糖、糖化血红蛋白、NYHA分级、SBP和DBP的比较 两组治疗前后空腹血糖、糖化血红蛋白、NYHA分级、SBP和DBP均没有统计学差异。

2.2 治疗前后两组LVEF、LVEDD、LVESD、NT-pro BNP、6MWD的比较 治疗6个月后，治疗组LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP、6MWD较对照组显著性改善。其中，治疗组在治疗前后的LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP、6MWD均有统计学意义；对照组治疗前后的各项检测指标上均无统计学差异。

表3 治疗前后两组LVEF、LVEDD、LVESD、NT-pro BNP、6MWD的比较

注：与治疗前相比，1)P<0.05;与对照组治疗后相比，2)P<0.05

2.3 不良反应的比较 两组患者均完成实验，实验过程中无胃肠道不适，未见严重不良反应。

3 讨论

扩张型心肌病是一种以单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能受损为特征的心肌病，具体病因尚未完全明确。而对于扩张性心肌病的治疗, 主要目的是对心力衰竭进行控制, 并对心功能进行改善。临床治疗需要结合患者的实际情况落实综合治疗, 从而提高患者的康复率。扩张型心肌病合并糖尿病的患者并不少见，而糖尿病作为复杂的系统性疾病，导致内皮细胞功能紊乱、激素的产生和释放及代谢功能异常，使得心肌收缩功能和顺应性显著降低，从而引起心脏扩大，加速心力衰竭的发生发展，故目前针对该类患者的常规治疗效果并不太显著。曲美他嗪是一种特殊的抗脂肪酸氧化的抑制剂，在其发挥抗心肌缺血功能的同时，不会影响心肌耗氧量和心肌血液供应，它可以通过抑制脂肪酸氧化、促进葡萄糖氧化，改善心肌的收缩功能[8]。有研究证明减少游离脂肪酸氧化的同时增加葡萄糖的氧化代谢，可以显著改善心肌收缩功能，减缓心室收缩功能不全展[9]。且曲美他嗪已经被证实可以显著性的改善冠心病患者的心衰的症状和左室射血分数[2-3,11-14]。曲美他嗪甚至可以改善缺血性心肌病患者的再住院率和死亡率[15-17]。而实验室研究也证实，曲美他嗪可以改善患者的胰岛素抵抗、降低空腹血浆葡萄糖水平[3]和提高高密度脂蛋白水平，其不仅在心肌细胞内有抑制游离脂肪酸氧化的作用，也可以在心肌细胞外发挥一定的作用。

本实验研究结果，在常规治疗的基础上，增加曲美他嗪治疗不会影响患者的糖化血红蛋白及血压水平。与对照组相比，治疗组可以显著改善LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP、6MWD较对照组显著性改善，差异均有统计学意义(P<0. 05)。而基于心衰治疗的对照组只能控制心衰症状，并不能控制心衰的进展。因此，我们认为在心衰标准化治疗的基础上加服曲美他嗪可以显著性的改善糖尿病合并扩张型心肌病患者的左室功能及生活质量。

然而我们的实验仍存在一定的局限性。一是我们的实验只纳入了68名患者样本并未做双盲，故得出结论的证据力度欠佳，有待于进一步扩大样本量及设计更为严格的实验进行验证。二是我们只是单纯分析了曲美他嗪在糖尿病合并扩张型心肌病患者中的一些生化指标和超声心动图，缺乏临床患者主观的临床表现。而对于其具体的机制仍不甚清晰，有待于进一步实验研究分析。