膝骨性关节炎病变因素与小针刀疗法疗效的相关性

邓迎杰 马雷 张凯 方锐 艾力江·阿斯拉 刘振峰

摘要 目的：评价小针刀疗法治疗膝骨性关节炎的临床疗效和不同病变因素与疗效的相关性。方法：选取2011年1月至2011年9月新疆医科大学附属中医医院收治的符合膝骨性关节炎诊断标准的患者200例，所有患者均对病变程度进行评价后并采用小针刀进行治疗，治疗结束后4周、8周对比疗效，将不同病变特征与治疗结果行Logistic回归分析。结果：脱落及失访病例5例，余195例患者均得到随访。针刀治疗后4周、8周总有效率分别为95.2%、96.1%，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;影像学分级、间室病变个数、病程长短、体重、关节畸形程度等属影响疗效的独立危险因素。结论：小针刀疗法治疗膝骨性关节炎临床疗效肯定，但应根据患者的病变程度，合理选择治疗方法，从而为患者制定个性化的针刀治疗措施。

关键词 膝关节;骨性关节炎;小针刀;相关性

Correlation Analysis between Different Disease Factors of Knee Osteoarthritis and Efficacy

of the Small Needle Knife Therapy

Deng Yingjie， Ma Lei， Zhang Kai， Fang Rui， Ai Lijiang， Liu Zhenfeng

（Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， China）

Abstract Objective：To verify the clinical efficacy of small needle knife therapy in the treatment of knee osteoarthritis， and to analyze the correlation between different pathological factors and efficacy. Methods：A total of 200 cases of patients with knee osteoarthritis who were admitted and treated in our hospital from January 2011 to September 2011 were selected. All the patients were evaluated for the degree of pathological changes and treated by small needle knife therapy. The curative effect was compared four weeks and eight weeks after treatment. The logistic regression analysis was conducted for different pathological characteristics and treatment results. Results：There were 5 cases of shedding and loss to follow-up. The other 195 patients were followed up after the small needle knife treatment. The total effective rates were 95.2% and 96.1% four weeks and eight weeks after treatment， which was statistical significant when compared with before treatment （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that the radiographic classification， number of interventricular lesions， course of disease， weight， joint deformity were the independent risk factors that affected clinical efficacy， namely the above factors were becoming worse， and the clinical efficacy became invalid. Conclusion：Small needle knife therapy in the treatment of knee osteoarthritis has certain efficacy， but proper treatment should be selected based on the severity of each patient， so as to develop personalized needle knife therapy for patients.

Key Words Knee; Osteoarthritis; Small needle knife; Correlation analysis

中圖分类号：R245;R684文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.03.043

膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）即膝增生性关节炎、膝骨关节病等，是以关节面软骨的磨损、破坏为主的退行性关节病，临床表现以关节肿痛、变形、僵硬、活动受限、运动时有摩擦响声为特点，好发于中老年人，为老龄性病患[1]。长期以来，中医药疗法在治疗本病的过程中积累了丰富的临床经验[2-4]。小针刀疗法作为一种简便易行、疗效可靠的治疗方法已在临床应用多年，也已被广大患者所认可和接受[5-6]。但在临床治疗中，临床医师往往未能充分考虑患者本身的病变特征，如患者的年龄、体重、性别、病程长短、痛点个数、间室病变情况、影像学改变及关节畸形程度等因素与疗效之间的关系[7]，不加甄别地使用该疗法治疗疾病，使得其临床疗效难以充分体现。我们从2010年11月至2013年7月运用针刀疗法治疗膝骨性关节炎患者200例，并以患者不同病变特点为观察点，探讨其与小针刀疗法疗效的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2011年9月新疆医科大学附属中医医院收治的符合膝骨性关节炎诊断标准的患者200例。男65例，年龄48～72岁，平均年龄（65.2±8.3）岁;女135例，年龄42～84岁，平均病程（74.4±7.8）岁;双膝发病71例，左膝发病76例，右膝发病53例，合计271膝，双膝发病者我们以症状重者为观察对象，故观察样本量200膝;病程3个月至20年，平均病程（8.3±2.7）年;体重50～80 kg，平均体重（70.4±7.8）kg。

1.2 诊断标准 参照《骨关节炎诊治指南（2007年版）》[8]及膝关节影像学Kellgren-Lawrence的分级标准作为诊断标准[9]。

1.3 纳入标准 1）符合《骨关节炎诊治指南（2007年版）》诊断标准;2）年龄40～75岁;3）符合膝关节X线Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ～Ⅳ级;4）病程大于1个月;5）了解试验目的并同意配合本治疗方案者。

1.4 排除标准 1）不符合《骨关节炎诊治指南（2007年版）》诊断标准和纳入标准者;2）不愿接受膝关节有创治疗者;3）并发其他疾病影响到关节者，如银屑病、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等;4）炎性关节病患者，如类风湿性关节炎、感染性关节炎者;5）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统、内分泌系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者;6）长期服用其他治疗膝骨性关节炎药物，处于药物效应期内，未能洗脱者。

1.5 脱落与剔除标准 1）治疗过程中，不能耐受治疗要求调整治疗方案者;2）自动退出本实验研究者;3）至末次随访，未能按实验研究方案完成随访者;4）依从性差，难以对治疗的有效性和安全性作出确切评价者。

1.6 患膝病变因素特征分类 1）影像学分级：根据Kellgren-Lawrence的分级标准，影像学表现正常者21膝，Ⅰ级改变32膝，Ⅱ级者54膝，Ⅲ级者49膝，Ⅳ级者44膝。2）间室病变个数：单间室病变者45膝，双间室病变者72膝，三间室病变者83膝。3）关节畸形程度：内/外翻及屈曲挛缩≤5°者100膝、5°≤内/外翻及屈曲挛缩≤10°者51膝，10°≤内/外翻及屈曲挛缩≤15°者49膝。4）痛点个数：痛点为6个者17膝，5个者30膝，4个者44膝，3个者40膝，2个者22膝，1个者47膝。

1.7 病变因素的量化标准 为利于统计分析，对患者本身病变特征，包括年龄、性别、体重、病程、影像学分级、间室病变个数、痛点个数、关节畸形程度、疗效等因素进行分类并赋分。见表1。

表1 可能影响疗效因素的量化

1.8 治疗方法 纳入符合标准的患者200例，均行针刀治疗。对于双侧膝关节发病者，选择症状较重一侧进行干预治疗。方法如下：1）患者取仰卧位，患侧膝关节屈曲至70°～80°，患足平放于治疗床上;2）参考X线片，结合患者不同特点，选择痛点1～6个;3）常规消毒铺巾，以利多卡因+生理盐水1∶1稀释后局部注射1～2 mL麻醉，以膝关节周围压痛点（骨质增生或骨刺）作为治疗重点，刀口垂直于骨刺的垂直轴，刀体与皮肤表面以垂直进入，经过皮下组织到达骨面，于骨刺的尖部行切开顺行剥离或铲削;膝关节内外侧病变行针刀治疗时，刀口与患肢纵轴平行，切割或松解側副韧带1～2刀，术后敷料压迫止血，以创口敷料贴覆盖针眼。每周1次，根据患者病情，行针刀术治疗1～2次。治疗完成后第4、8周行疗效比较。

1.9 观察指标 1）参照膝关节Lysholm评分要求[10]，于治疗前、治疗结束后第4周、第8周行膝关节功能评分，观察治疗前后患者膝关节功能变化情况;2）观察不同年龄、体重、性别、病程、痛点个数、间室病变个数、影像学分级、关节畸形程度等因素对疗效的影响。

1.10 疗效判定标准 参考《中药新药治疗骨关节炎的临床研究指导原则》[11]疗效评定标准，将疗效分为临床控制、显效、有效、无效4级。为利于统计学分析，将临床控制、显效、有效划分为有效。

1.11 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，不同病变因素组间比较使用秩和检验，等级资料的对比采用Wilcoxon秩和检验，不同样本间两两比较采用Kruskal-wallis检验，采用Logistic回归方程作影响疗效因素的多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察 治疗结束后4周，2例失访，3例改换治疗方案，有1例为男性，余4例均为女性，剩余195例，治疗后4周、8周的临床显效率分别为89.2%、88.1%，总有效率分别为95.2%、96.1%，治疗后4周、8周疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 患者一般资料与疗效比较 患者性别、年龄因素与疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）;体重、病程因素与疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 患者性别、年龄、体重、病程与疗效[例（%）]

2.3 不同病变特征与疗效比较 患者关节痛点个数、间室病变个数等因素与疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）;影像学分级、关节畸形程度等因素与疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 不同病变因素与疗效之间的Logistic回归分析 患者膝关节痛点个数、年龄等为疗效的独立保护因素，患者体重、病程、膝关节影像学分级、间室病变个数、关节畸形程度等为疗效的独立危险因素。见表4。

3 讨论

近年来，小针刀疗法作为中西医结合治疗骨伤科疾病的有效治疗方法之一，已被广泛的应用于临床治疗中[12]。针刀治疗的适应证较广泛，治疗机制大多是以软组织松解为主[13]。在实际工作中，临床医师则往往仅以疼痛的位置及变化作为关注点，而忽略了病变部位本身的解剖特征、疾病个体特点、病变程度等因素与临床疗效的相关性，使得针刀疗法治疗疾病的临床疗效不能准确体现。本组资料以膝骨性关节炎患者为观察对象，运用二元Logistic多因素回归分析的方法，结合患者膝关节影像学分级情况、病变间室个数、关节畸形程度等临床特点，并纳入年龄、性别、体重、病程等疗效影响因素进行分析，以探讨上述因素与小针刀疗法治疗膝骨性关节炎疗效之间的关系。

表3 患者痛点、间室、影像学分级、关节畸形程度

与疗效[例（%）]

表4 不同病变因素与疗效的Logistic回归分析

本研究结果表明，膝关节痛点个数、年龄为疗效的独立保护因素，即在其他特征不变时，痛点越少，疗效越趋向于有效。由于痛点个数、年龄等因素往往与体重、病程、影像学分级及间室病变个数等因素存在相关性，因此，在其他因素不变的情况下，年龄越轻、痛点个数越少则疗效越好;反之，则临床疗效越差。而患者体重、病程长短、膝关节影像学分级、间室病变个数、关节畸形程度则为疗效的独立危险因素，即以上因素中任意病变因素程度越重，往往提示预后不好。通过观察，病程长的患者，同时可见病变间室个数多、关节畸形程度重并且影像学改变越严重。甚至由于疼痛，患者活动量急剧下降或致残，而成为患者体重增长的原因之一。随着病程的延长，体重的增加，膝关节病变间室越多、关节畸形程度越重，提示膝关节的病情越重，此时针刀治疗的有效率也明显下降，其中间室病变中又以内侧间室合并髌股间室及以上的3个间室均受累时疗效最差。研究结果显示，对于关节畸形程度而言，膝关节外翻畸形<10°、内翻畸形<5°且不合并屈曲挛缩畸形者，如患者存在上述相应程度的膝关节内、外翻畸形，则提示存在膝关节内、外侧稳定结构的挛缩及黏连，从而使得膝关节周围骨与软组织生物力学关系发生变化;有针对性的对膝关节内、外侧副韧带的应力集中点进行松解及髂胫束处部分切断和松解，可显著改善局部生物力学关系，在疼痛明显缓解同时，使得膝关节功能也得到一定的改善。如患者膝关节内、外翻畸形程度超出上述范围，则提示病变膝关节伴随一定程度的内、外侧稳定结构的过度挛缩或不稳定，此时对挛缩及黏连结构的松解则无益于病情的转归。

综上所述，针刀疗法作为治疗膝骨性关节炎的姑息治疗方式之一，临床医师应在治疗过程中将各疾病影响因素相结合考虑，根据每位患者的膝关节病变程度与特点合理拟定方案并选择应用，从而为患者制定有针对性的、个性化的治疗方案，在取得确切临床疗效的同时，进一步提高患者的满意度。

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