腹腔引流对日间腹腔镜胆囊切除术患者的临床疗效分析

赵森峰，豆松萌，刘 博，蒙 轩

解放军总医院 肝胆外科，北京 100853

日间腹腔镜胆囊切除术(day surgery laparoscopic cholecystectomy，LC/DS)具有并发症少、住院时间短、花费低、恢复快和满意度高的优点[1-2]，在发达国家已成为择期胆囊切除术的首选方式[3]，其在我国多家医院开展也取得良好疗效。然而，LC/DS术中的腹腔引流成为延迟出院的重要原因，给LC/DS的应用与推广带来一定障碍。本研究回顾性分析321例行LC/DS患者的临床资料，探讨腹腔引流对LC/DS的临床疗效。

资料和方法

1 一般资料 收集2009年11月- 2017年1月在我院肝胆外科日间病房行LC/DS患者临床资料，其中159例术中进行腹腔引流(试验组)，162例术中未行腹腔引流(对照组)。根据术中胆囊周围组织粘连(胆囊与网膜、结肠、胃壁粘连或胆囊处网膜与胃壁、腹壁粘连)或胆囊壁急性炎性反应(acute inflammation，AI)情况将两组分类，分别为胆囊周围组织轻度粘连(mild adhesion，MA)、胆囊周围组织重度粘连(severe adhesion，SA)和胆囊周围组织重度粘连并胆囊壁急性炎性反应(SA&AI)，除性别外，两组患者基线资料差异无统计学意义(表1)。纳入标准：1)术前确诊为胆囊良性疾病：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉样病变和胆囊腺肌症；2)术中腹腔镜探查见胆囊与周围组织粘连或胆囊呈炎性反应。排除标准：1)急性胆囊炎、胰腺炎和胆管炎、胆总管结石；2)PTCD术后未拔出引流管；3)美国麻醉协会(ASA)评分高于Ⅱ级。

2 术前准备 门诊完成心电图、胸片、血型、血常规、凝血筛查、传染病筛查、肝肾功能等术前常规检查；对于伴有其他基础疾病的患者，需由相关专科与麻醉门诊联合评估并获全身麻醉的安全许可；其他术前准备按常规上消化道手术准备。

3 手术方法 由2人完成手术，1名主诊医生主刀、1名住院医生协助，采用三孔法或四孔法进行腹腔镜胆囊切除术；因探查见胆囊周围组织粘连或胆囊呈炎性反应，试验组于Winslow孔放置乳胶引流管1根，对照组未放置腹腔引流管。

4 术后护理 常规给予非甾体类抗炎药、五羟色胺受体拮抗剂、胆囊炎症严重者给予抗生素治疗，4 h持续低流量吸氧，4 h下床活动，6 h流质饮食；带管期间，严密观察并详细记录患者引流液的性状、颜色及引流量的变化，避免引流管扭曲、折叠、受压或堵塞，定期从引流管的近端向远端挤压，保持引流管通畅。

5 出院标准 生命体征平稳，神志清晰，移动/行走良好，无手术并发症。

6 评价指标 1)围术期情况：手术时间、术中出血量、术后并发症和术后住院时间等；2)腹腔引流情况：引流液颜色、引流量及置管时间等。

7 统计学分析 本研究采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析；正态分布计量资料以-x±s描述，两组间比较采用t检验，非正态分布计量资料以中位数和四分位间距描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以率描述，两组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组基线资料的比较Tab. 1 Comparison of general data between two groups

结 果

1 两组围术期情况比较 试验组术后住院时间长于对照组，而手术时间、术中出血量和术后并发症发生率两组间差异无统计学意义(表2)。试验组术后并发症48例(30.19%)，33例为腹痛，9例为切口疼痛，6例为其他并发症；对照组术后并发症16例(9.88%)，7例为腹痛，5例为切口疼痛，4例为其他并发症。试验组无术后30 d再入院患者，对照组1例(0.62%)患者因胆总管结石术后30 d再入院，行ERCP治疗后康复出院。

表2 两组围术期情况比较Tab. 2 Comparison of perioperative information between two groups

表3 不同组腹腔引流情况Tab. 3 Abdominal drainage condition in different groups [Md (P25, P75)]

2 试验组腹腔引流情况 放置腹腔引流管后严格记录患者术后腹腔引流液性质及腹腔置管时间，引流液86.9%呈淡红色，13.1%呈淡黄色，其平均置管时间2.03 d，平均引流量27.31 ml/d，拔管前日平均引流量18.42 ml。对试验组术中不同情况分析见，三种情况下置管时间及总腹腔引流量差异存在统计学意义，且SA及SA&AI组置管时间及总腹腔引流量高于MA组，并有统计学差异。见表3。

讨 论

延迟出院率是LC/DS手术质量的重要评价指标，而腹腔引流是导致LC/DS延迟出院的重要原因[4-5]。当前，随着快速康复外科理念在LC/DS中的应用及LC/DS技术的成熟，对于是否应该进行腹腔引流存在争议。朱桂玲等[6]认胆囊切除术不必使用腹腔引流，而江志伟和黎介寿[7]建议术中渗液较多或吻合不确切时，可以放置腹腔引流管。

腹腔引流是普通外科手术常用技术，可有效减少腹水、腹腔积血、腹腔感染等并发症[8-10]。在肝胆外科腹腔引流已成为预防术后胆漏和腹腔感染的重要手段[11-12]。然而，腹腔引流也存在诸多并发症，如引流管口渗液、切口感染、腹腔感染、腹腔出血、胃肠吻合口延迟愈合、肠梗阻和引流管周围腹痛等[7,12-14]。值得注意的是，病原体可沿腹腔引流管侵入腹腔而导致腹腔感染，这与放置腹腔引流管预防腹腔感染的初衷相互矛盾。另外，质地较硬的引流管可因与腹腔内创面摩擦而导致腹腔出血，这也与放置引流管引流腹腔积血的初衷相互矛盾。在本研究中无腹腔感染的发生，这可能不是因为腹腔引流，而是得益于围术期预防性使用抗生素。本研究中发现，引流管周围腹痛是腹腔引流的常见并发症，其发生率约为20.75%，这可能因为腹腔引流管较硬并与周围组织摩擦刺激造成。由此可见，腹腔引流在LC/DS中无明显受益，反而带来诸多并发症，因此LC/DS术中不必常规使用腹腔引流。但在胆囊与周围粘连严重并胆囊壁呈急性炎性反应时，LC/DS使用腹腔引流具有一定道理，不但可以起到引流腹水的目的，还可以早期发现术后胆漏及出血[15-17]。本研究中，试验组腹腔引流液未发现胆漏及出血，这可能得益于术中细致分离并准确确认胆道和适时行逆行胆囊切除术[18-19]。但SA及SA&AI组腔引流量明显高于MA组，表明腹腔引流在SA及SA&AI组起到良好引流作用，这在一定程度上可以避免腹水及腹腔感染的发生。

总之，腹腔引流后患者术后并发症较多，尤其是引流管周围腹痛。为了减少患者术后并发症，术中探查见胆囊周围组织无粘连或轻度粘连时，LC/DS不必应用腹腔引流；术中探查见胆囊与周围粘连严重或出现胆囊壁急性炎性反应时，LC/DS可以考虑使用腹腔引流。