ERAS对老年肝部分切除患者术后疼痛及免疫功能的影响

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(鹤壁市人民医院，河南 鹤壁 458030)

肝部分切除术是治疗肝胆系统疾病的常用术式[1]，但由于手术创伤、机体应激反应及肝组织减少等因素的影响，均会导致患者术后出现免疫功能降低[2]。目前，尚无有效的预防措施。近年来，快速康复外科理念(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)逐渐兴起，该理念是以循证医学为理论基础而制定的一种围术期优化措施，能够有效降低患者的应激反应，促进术后快速康复。本研究采用ERAS应用于来本院就诊的42例老年肝部分切除患者，效果较佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年6月本院收治的83例需行肝部分切除患者，入组标准：Child-Pugh分级≥B级；排除手术禁忌症者。将患者随机分为观察组和对照组。对照组：41例，其中男22例，女19例；平均年龄(68.91±6.51)岁；原发病：肝胆管结石28例，原发性肝癌13例。观察组：42例，其中男21例，女21例；平均年龄(68.93±6.53)岁；原发病：肝胆管结石27例，原发性肝癌15例。两组患者一般资料对比无统计学意义(P>0.05)，有可比性。所有患者或其家属均签署知情同意书，本研究也得到医院伦理学委员会的批准。

1.2方法 观察组：应用ERAS，术前给予健康教育，进行体育锻炼；与患者进行积极沟通，讲解疼痛机制；手术结束前20 min给予帕瑞昔布钠(40 mg)、托烷司琼(5 mg)静脉滴注，术后给予硬膜外镇痛(芬太尼0.5 mg+罗哌卡因200 mg+生理盐水100 ml)，2 ml/h静脉泵注；不行机械灌肠及胃管置入；术前6 h禁食，2 h禁水；全麻复合胸段硬膜外麻醉，应用利多卡因(1.6%)5 ml，麻醉诱导咪达唑仑(0.05 mg/kg)、芬太尼(4 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、阿曲库铵(0.2 mg/kg)，静脉滴注；气管插管20 min后予罗哌卡因(0.5%)7 ml硬膜外注射、持续泵注(5 ml/h)，术中丙泊酚0.15 mg/(kg·min)静脉滴注，七氟醚(1.5%～3.0%)吸入，脑电双频指数(BIS)40～60；室温22℃～24℃，应用暖风机，冲洗液加温；限制液体输入量，BP：基础值±20%，CVP：5 cmH2O；术后1 d拔除导尿管，鼓励下床活动、进食。对照组：给予传统方案，术前12 h禁食、8 h禁水，给予机械性灌肠、胃管置入，全身麻醉，诱导同观察组，丙泊酚2～5 mg/(kg·h)静脉泵注，七氟醚1%～2%持续吸入，手术结束前30 min停药，BIS：40～60，阿曲库铵0.1 mg/(kg·min)静脉滴注，术后给予静脉自控镇痛(托烷司琼5 mg+芬太尼10 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+生理盐水100 ml)[3]。

两组分别采用流式细胞仪及ELISA法在术前、术后1 d及7 d检测患者免疫功能相关指标。术后1 d采用视觉模拟评分法(VAS)评价疼痛，分数越高提示痛感越强[4]。

1.3观察指标 两组患者免疫功能指标，包括术前、术后1、7 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值及IgA、IgM、IgG；疼痛评分。

2 结果

2.1两组患者免疫功能的比较 两组患者术后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平均有下降趋势(P<0.05)，低于术前，观察组降低幅度低于对照组(P<0.05)；两组至术后7 d均出现回升趋势(P<0.05)，观察组已回复到术前水平，回升幅度高于对照组(P<0.05)；两组手术前后CD8+水平变化无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后免疫功能相关指标的对比

2.2两组患者疼痛的比较 观察组患者术后VAS评分为(1.09±0.26)分，对照组为(1.69±0.33)分，两组比较有统计学意义(t=9.213，P=0.000)。

3 讨论

ERAS是指将临床已证实有效的方案方法应用于术前、术中、术后时间段，最大限度地降低机体应激反应及并发症，其内容主要包括术前教育、麻醉优化、减少手术应激、控制肠麻痹及恶心呕吐、术后镇痛、引流管及鼻胃管合理应用及术后康复等，在多模式协同作用下，达到控制围手术期病理生理变化，改善预后的目的。肝脏是除胸腺以外T细胞主要的分化场所，其功能的异常或组织体积的减少均会引起机体免疫功能的波动。患者自身免疫可分为体液免疫及细胞免疫，其发挥核心免疫应答作用的为T淋巴细胞，其中体液免疫中具有代表性的为IgA、IgG及IgM，而CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平又能够直接体现出患者细胞免疫功能[5]。本研究显示，观察组术后1d IgA、IgG及IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低幅度显著低于对照组，证实ERAS能够有效改善患者免疫抑制状态。正确的疼痛认知有助于提升患者疼痛阈值；禁食禁水时间的减少及灌肠、胃管的弃用，均能够维持酸碱、水电解质平衡，促进机体内环境稳定，使患者保证充足的能量，减少胰岛素抵抗；术中保温及输液量的减少通过降低促炎因子的释放，有效降低患者术后感染率；同时麻醉方案的不同能够通过阻断中枢神经接收术中刺激，以降低患者应激反应，加之阿片类药物应用，从而发挥更佳的镇痛效果；术后早期拔出导尿管能够有效减少对机体的刺激，通过早期下床锻炼及进食，能够进一步改善营养状况，进而提升免疫功能[6]。该研究中观察组患者VAS评分低于对照组亦佐证这一观点。

综上所述，ERAS方案通过纠正患者疼痛认知、减轻患者应激反应、降低促炎因子生成等，应用于老年肝部分切除患者效果显著，有效减轻患者术后疼痛，提升围术期免疫功能，值得临床推广应用。