广东省基层医疗机构发展现状及对策

张太海，陈 亮，林王平

(广东省人力资源和社会保障厅，广东 广州 510030)

党的十九大部署了“实施健康中国战略”，提出了“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”等方针策略。推进基层医疗卫生机构持续健康发展，实现“强基层、建机制”的目标，是解决老百姓“看病难、看病贵”问题的关键路径[1]。在推进健康中国战略的视角下，为促进基层医疗卫生机构持续健康发展，解决老百姓“看病难、看病贵”问题，本文对广东省基层医疗卫生机构持续健康发展问题进行了调查研究，并提出若干对策建议，以期为基层医疗卫生机构的健康发展提供参考依据。基于社区卫生服务中心和乡镇卫生院是基层医疗卫生服务体系的核心，本文的基层医疗卫生机构(以下简称“基层医疗机构”)主要指社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院。根据研究目的和内容，制定了调查提纲和表格，对该省卫计、人社、财政部门以及广州、珠海市相关部门和基层医疗机构开展了实地调研，收集了相关数据和资料。

1 广东省基层医疗机构发展和运行情况

1.1 基层医疗机构发展情况

“十二五”期间，全省财政对基层医疗机构投入经费共330.4亿元，年均增长24.5%，基层医疗机构总体发展平稳。截至2015年，全省基层医疗机构3770个，覆盖全部街道乡镇。基层医疗机构编制人数17.3万人，实际在岗人员22.7万人。卫生技术人员17.7万人，其中执业医师8.5万人，注册护士5.6万人，分别比2011年增加16.7%、18.1%、33.3%。开放床位6.4万张、万元以上设备4.3万台、医疗总收入220亿元，分别比2011年增加4.9%、8.5%、36.4%，见表1。

表1 2011-2015年全省基层医疗机构发展基本情况

1.2 提供基本医疗服务情况

基层医疗机构初步发挥了方便群众就医作用。2015年度，全省基层医疗机构门诊量为16,768.2万人次、住院量为202.4万人次，社区卫生服务中心次均门诊费用、次均住院费用分别为68元、3503元，分别比全省医院平均的216元、9982元低68.5%和64.9%；乡镇卫生院分别为53元、2104元，分别比全省医院平均低75.5%和78.9%。

1.3 提供基本公共卫生服务情况

基层医疗机构提供基本公卫服务得到了加强。截至2015年，全省基层医疗机构普遍开展的公共卫生服务项目有12类45项。全省城乡居民健康档案电子建档率89.9%，儿童疫苗接种率99.4%，孕妇健康管理率91.8%，高血压患者规范管理率77.8%，Ⅱ型糖尿病患者规范管理率78.9%，65岁以上老年人健康管理率90.9%等。

2 广东省基层医疗机构发展存在的主要问题

总体来说，广东省基层医疗机构整体仍较薄弱、持续健康发展机制未形成，导致医疗卫生资源配置和就医格局均呈现“倒三角形”的不合理状态，老百姓“看病难、看病贵”问题尚未有效破解。

2.1 基层医疗机构服务功能发展失衡

提供基本公共卫生服务和基本医疗服务是基层医疗机构的两大基本服务功能[1]。但是该省基层医疗机构功能发展失衡，不利于其自身持续健康发展。

2.1.1 提供基本公共卫生服务不充分

基本公共卫生服务是密切联系居民群众、有效促进居民健康的重要内容，但是基层医疗机构此功能较为弱化。2015年，全省基本公共卫生服务经费补助约40亿元，即使全部由基层医疗机构承接，与同期医疗总收入220亿元相比，仅相当于18.2%，两大基本服务功能发挥不平衡。

2.1.2 提供基本医疗服务质量不高

在调研中发现，基层医疗机构偏重向社区医院方向发展，但由于医疗技术能力不强，如其本科及以上学历人员、万元以上设备台数占全省医疗机构比例仅12.4%、8.6%，导致应承担的常见病、慢性病医疗服务质量也不高，使得居民对基层医疗机构缺乏信任，基层就医意愿低[2]。2015年，基层医疗机构出院人次仅占全省的14.3%，社区卫生服务中心、乡镇卫生院病床使用率仅55.4%、53.3%，远低于医院的83.5%。

2.2 基层医疗机构整体服务能力不强

该省基层医疗机构整体资源配置较薄弱、服务能力较低，“强基层”目标尚未实现，存在发展不平衡不充分问题，未形成“正三角形”的合理资源配置格局。

2.2.1 医疗资源配置整体不足

2015年，全省每万人口有全科医生1.4人，低于《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020)年》要求的2～3人；全省医院、基层医疗机构卫生技术人员分别为33.2万人、17.7万人，呈现“倒三角形”配置格局。全省乡镇卫生院、社区卫生服务中心基础设施达标率分别为80.8%、95.3%，欠发达的粤东西北地区乡镇卫生院业务用房达标率61.1%。

2.2.2 优质医疗资源严重匮乏

该省基层医疗机构本科以上学历者仅16.1%，远低于全省医疗机构的36.9%，也低于浙江省欠发达的丽水市基层医疗机构比例(20.7%)[1]；基层医疗机构有副高及以上职称专技人员829人，仅占全省医疗机构的2.4%，平均4～5家基层医疗机构才有1名。

2.2.3 医疗机构人才“招不进、留不住”

由于基层工资待遇偏低、职称晋升空间小、培训学习提升机会少等原因，基层医疗机构的人才“招不进、留不住”问题突出[3]，2013-2015年全省基层医疗机构空编率分别为39.3%、37.9%、37.0%，严重制约了可持续发展。如粤东西北地区乡镇事业单位专项招聘，2014-2015年卫生类岗位计划招聘8884人，实际聘用5003人，到位率仅56.3%；乡镇卫生院空编率达40%，五年新招聘人员流失率39%，其中83%为本科以上学历。

2.3 促进基层医疗机构持续发展机制不健全

由于该省基层医疗机构持续健康发展不足，分级诊疗“建机制”目标尚未实现，未形成“正三角形”的良性就医格局。

2.3.1 强有力的经费保障机制尚未建立

2015年，全省卫生财政经费投入中基层份额为10.6%，且多年都维持在10%左右，明显低于2013年全国平均的32.6%[2]，持续投入比例偏低。如2013年，全省对基层医疗机构财政投入为60.7亿元，明显低于同期江苏省的87.1亿元[4]。

2.3.2 “基层首诊、双向转诊”的分级诊疗机制不完善

各级医疗机构分工协作不顺畅，缺乏科学的分级诊疗技术规范，基层首诊和双向转诊的合理机制未完善[2]。2015年，基层医疗机构就诊量占全省比例的23.4%，医院就诊量是基层医疗机构就诊量的1.9倍，2016年分别为22.8%和2.0倍，说明“倒三角形”就医格局仍未改善。

2.3.3 公立医院快速扩张挤压了基层医疗机构发展空间

2015年，全省公立医院开放床位29万张，是基层医疗机构的4.5倍，五年增长46%，而同期基层医疗机构增长约5%；全省公立医院医疗总收入2089亿元，是基层医疗机构的9.5倍，五年增长106%，而同期基层医疗机构增长约36%。这客观上造成了对基层卫生技术人才和居民就医的双重“虹吸效应”[3]，加剧了不合理的“倒三角形”资源配置和就医格局。

3 促进广东省基层医疗机构持续健康发展的对策建议

从推进健康中国战略的视角出发，笔者认为要以“找准定位、强化基层、健全机制”为基本思路，推动基层医疗机构持续健康发展，促进老百姓“看病难、看病贵”问题有效破解(见图1)。首先，基层医疗机构要从健康中国战略的大局中找准发展定位，解决好发展方向问题；其次，政府要从“强基层”入手，强化基层医疗卫生资源投入，提升基层医疗机构技术服务能力，确保基层医疗机构能为居民提供适宜的基本医疗卫生服务；最后，各方要从“建机制”下功夫，健全“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗制度机制，发挥医疗保险支持和引导作用，完善人事薪酬制度激发活力，建立基层医疗机构持续健康发展的长效机制。由此推动形成“正三角形”资源配置和就医格局的良性循环，有效解决老百姓“看病难、看病贵”问题，提升新医改成效，增进人民群众健康[5]。这是系统性工程，既要发挥政府作用，也要运用市场手段，综合施策、协力推进、持续发力。

图1 从破解“看病难看病贵”视角推进基层医疗机构发展示意图

3.1 以健康中国战略为遵循，找准机构发展方向定位

找准发展方向和定位至关重要。笔者认为，该省基层医疗机构要持续健康发展，应当在新时代推进健康中国战略中定好位置、找准发展方向、发挥自身优势。

3.1.1 要以服务居民健康为发展定位

根据马斯洛需求层次理论，随着广东省推进全面建成小康社会，人民群众对健康和安全需求必然日益提升，要求解决“看病难、看病贵”更迫切，也更追求“预防病、不生病”。因此，基层医疗机构要坚持落实习近平总书记在《推进健康中国建设》中提出的“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”的要求，充分均衡发展基本公共卫生和基本医疗服务能力，提高从预防保健、疾病诊疗、康复护理、健康教育等全过程的健康服务能力，适应新时代的居民健康需求，让人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。

3.1.2 要发挥密切联系居民和综合健康服务的优势

借鉴比较优势理论[6]，按照比较优势合理确定分工将会提高劳动效率与增加社会福利，这个原则指导医疗卫生服务体系建设也有意义。与医院相比，基层医疗机构的医疗资源禀赋差距较大，不具有建设医院的基本条件，但具有扎根社区基层、密切联系居民的天然优势，也有提供基本公共卫生服务、费用低廉等自身特点，这都是其比较优势，应当充分利用发挥。因此，基层医疗机构要转变建设“小而全”社区医院的观念，一方面加强常见病、慢性病等基本诊疗服务，承担起“社区首诊”职能；另一方面提高基本公共卫生服务能力，注重通过预防保健、健康教育、中医养生等“治未病”方法，主动服务居民，增进居民健康，赢得居民信任，与社区居民建立良性互动关系，打造有利持续健康发展的外部环境。

3.2 加强基层医疗资源配置，改善基本医疗卫生供给

根据经济学“边际效应”原理，加强对较薄弱的基层资源配置具有较高效率[5]，将会改善医疗卫生资源“倒三角形”错配状况。

3.2.1 加大财政经费投入

基层医疗机构是公益一类事业单位，应坚持政府主导、市场补充原则[1]，当前要提高财政投入加快增强其配置。建议调整优化卫生财政经费投入结构，适当倾斜基层医疗机构[4]，投入份额应增至30%以上，达到全国平均水平[2]，促进“正三角形”的医疗卫生资源合理配置。加强基层医疗机构人才队伍是持续稳定发展的重要决定因素[7]，鉴于该省基层医疗机构全科医生配置水平较低、人才队伍建设薄弱，建议省财政设立基层医疗机构人才培养专项资金，通过全科医生定向培养、在岗医生转岗培养等方式[7]，设置全科医生特设岗位并给予补助，加快培养全科医生等基层卫技人才，达到每万人口有全科医生2～3人并均衡分布。

3.2.2 改善基础设施等配置短板

鉴于该省基层医疗机构基础设施尚未全面达标，建议加大基层基础设施专项资金投入，实现基层医疗机构特别是乡镇卫生院标准化全面达标，改善基层就医环境，增强居民对基层就医和基层人才留用的吸引力。建议提高基本公共卫生经费补助标准，这有利于促进居民健康、体现“以人民健康为中心”的理念，同时也间接增加基层医疗机构业务经费、提升基本公卫服务能力。

3.2.3 加快信息化建设助推发展

在人才、技术条件难以快速改善的情况下，要重视利用现代信息化手段助推基层医疗机构发展。基于助推基层医疗机构持续发展的视角，坚持强化顶层设计、政府牵头统筹、社会共同参与[8]，以区域医疗卫生信息平台为依托，加强4个方面信息化建设：一是建设居民健康大数据平台，建立居民电子健康档案和电子病历数据库，实现各级医疗卫生机构的信息互通共享和检验结果互认[9]，缩小基层医疗机构信息供给差距；二是建设从大医院到基层医疗机构纵向联通的全省远程医疗服务和教育系统[10]，为基层医疗机构提供优质信息供给；三是建设分级诊疗信息平台，实现诊疗预约、双向转诊、治疗衔接、检验共享和费用记录等信息化[11]，为推动基层首诊、双向转诊提供条件；四是应用移动互联网、物联网、智慧医疗等技术开发社区健康APP，搭建社区健康服务综合平台，为基层医疗机构开展家庭医生签约服务、预约诊疗、健康教育、咨询互动等提供便利[8，9]。

3.3 提高医疗技术服务能力，增进社区居民信任度

通过引导优质资源下沉基层医疗机构，快速提高其技术服务能力[12]，获得居民普遍信任并形成紧密互动关系，是其持续健康发展的重要基础。

3.3.1 建立城乡多形式的医联体

区域医联体可以促进优质医疗资源纵向流动、提高服务效能、构建起分级诊疗机制，值得加快推广[13]。针对省内具体情况建立多种形式的区域纵向医联体，通过医疗集团、全面托管、协议合作等方式，推动医院人才、技术、设备和管理下沉基层医疗机构[14]，由上级医院挂派高水平医生到基层传帮带，基层医生也可以到医院培训教育，从而提高基层医疗机构服务能力，增进社区居民信任度。由于紧密型医联体在优质资源整合、资源利用效率、促进分级诊疗和强化基层能力等方面更具优势，建议重点推进医疗集团等紧密型医联体模式[3，13，14]，以三级医院为核心，联合区域内基层医疗机构和专科医院，加强一体化管理构建利益共同体和发展共同体，整合共享利用资源，提高区域人群整体健康水平。

3.3.2 组建纵横联合的医师服务团队

在基层医疗机构家庭医生团队基础上，根据社区疾病特点增加医院专科医师，组建专科医师+家庭医生服务团队，将医院和基层医疗机构、专科医师和全科医生、疾病诊疗和健康管理有效联接，由全科医生承担服务主责，专科医生提供技术支持[3]，提高基层医疗机构技术服务能力，让居民在社区享受到优质医疗服务。

3.3.3 鼓励推行医生到基层多点执业

推动医师多点执业可以促进优质医疗资源合理流动，提高基层医疗机构技术服务水平[15]。建议放宽医师多点执业条件以及执业地点数量等限制[15]，制定倾斜政策鼓励医师到基层社区和医疗资源稀缺地区多点执业，缓解基层医疗机构人才短缺问题。如对基层多点执业医师给予补助并购买医疗责任险，对其医院给予适当财政补贴，提高各方积极性。

3.3.4 建立基层系统培训学习制度

加强基层卫生人才培养培训工作，是强化基层医疗机构人才队伍建设、促进其持续健康发展的重要内容。依托省内医学院校和大医院建立培训基地，推动医学院校将基层医疗机构纳入实习基地，扩大全科医生规范化培训人数，分区域、常态化组织基层医护人员业务培训，提升其医疗卫生技术水平。扩大实施订单式定向培养农村卫生人才项目，由财政补助其医学院校期间学习生活费用[3]，要求毕业后服务基层原则上不低于10年[12]，解决欠发达地区基层医疗机构人才短缺问题。

3.4 健全分级诊疗制度机制，成为社区健康守门人

让基层医疗机构有效承担起基层首诊职责，成为社区健康守门人[2]，是建立分级诊疗制度、优化就医秩序的关键。

3.4.1 推行家庭医生签约服务，建立社区健康守门人机制

家庭医生制度是欧美国家普遍采用的有效健康管理模式。家庭医生既是居民健康的守门人，也是合理控费的守门人[16]。顺应新时代居民全过程、个性化健康服务需求，基层医疗机构要加快组建以全科医生为核心、公卫医师、社区护师等组成的家庭医生服务团队，大力推行家庭医生签约服务制度。通过激励引导政策提高居民签约率和服务团队积极性。如家庭医生签约服务费由医保基金、卫生经费和签约居民共同承担，给予签约居民适当提高基层门诊报销比例和降低住院起付线等优惠政策，提供慢病长处方、优先挂号、预约专家和转诊服务等优待服务，签约服务费作为家庭医生服务团队绩效工资之外报酬[3]，服务对象节约医保费用的一定比例奖励家庭医生服务团队[16]等，激励服务团队主动提供全过程、连续性健康服务，引导签约居民在基层首诊，发挥社区健康守门人功能。

3.4.2 健全分级诊疗制度，建立合理就医秩序

理顺各层级医疗卫生机构功能定位，强化基层医疗机构的基本医疗卫生服务功能[10]，适当控制大医院发展规模，让其侧重于专科建设，逐步弱化普通门诊[11]，减少医院对居民普通疾病就诊的“虹吸效应”，建立起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，优化就医格局，提高资源利用效率。制定疾病分级诊疗规范、标准和程序并强化监督执行[2，10]，明确各种疾病双向转诊指征，为分级诊疗制度提供技术支撑。将分级诊疗实施情况纳入公立医院和基层医疗机构监督管理和绩效考核内容，重点监控基层医疗机构上转率、医院未转诊接收率、医院住院病人下转率等指标，促进形成“首诊在社区、小病进社区、大病到医院、康复回社区”[10]合理就医机制。拟订适宜在基层医疗机构诊疗的常见病和慢性病种指导目录，制定基层医疗机构的高血压、糖尿病等常见病临床路径，为基层首诊提供技术支撑。公立医院为基层医疗机构预留号源，经基层转诊患者优先预约专家、优先检查、优先住院[9]，未经转诊患者需排队轮候(急诊、抢救除外)[2]，增强基层首诊吸引力。

3.4.3 适当扩大基层医疗机构用药范围

基层用药范围过窄是患者不愿意在基层就医的原因之一[2]。根据社区慢性病治疗等用药需求，应允许基层医疗机构在医保目录范围内使用一定比例的非基本药物，条件成熟地区可探索医保药品目录与基本药品目录合并[2]，保障慢性病患者和医院向下转诊患者用药需求，提高居民基层就医意愿。

3.5 强化医疗保险引导支持作用，发挥政策协同效应

充分发挥医疗保险的基础性作用，推进“三医联动”改革，在支持基层医疗机构发展上同向持续发力。

3.5.1 引导居民到基层医疗机构就医

医保支付对引导患者就医有较强导向作用，实施适宜的医保差异化支付政策可以提高居民基层医疗服务利用、促进分级诊疗制度运行[17]。以鼓励基层就医为导向完善医保差异化支付政策，基层医疗机构医保支付比例应不低于90%，不同级别医疗机构支付比例差距拉开10%左右[11，18]；按照医院级别阶梯式提高起付线标准，对合规转诊的住院患者连续计算起付线；对经基层首诊的合规转诊病人提高医保支付比例，未经转诊就医患者降低医保支付比例；规定门诊统筹定点在基层医疗机构，未经转诊到医院看普通门诊不予报销[2]，引导居民基层就医。将医疗机构落实分级诊疗情况纳入医保基金拨付考核指标之一，强化医疗供方约束力，推动医疗资源配置优化。

3.5.2 激励基层医疗机构优化服务

在医保结算方式上，全面推行基层医疗机构按人头付费方式，这是医改“强基层”的重要措施[18]。即主要按照签约居民年龄结构、慢性病构成等因素测算人均定额并根据因素变化而动态调整，每年按签约人数将门诊统筹费用打包给基层医疗机构，允许在合理比例范围的结余资金用于基层医疗机构奖励，通过发挥医保基金“结余留用、超支分担”激励约束机制，引导基层医疗机构主动开展预防保健、健康管理、康复护理等健康服务，增进社区居民健康，减少医疗费用支出。

3.5.3 支持基层医疗机构业务发展

逐步将基本公卫项目以外的、对健康促进价值较高的预防、保健、康复等服务项目纳入医保支付范围，鼓励居民适当健康消费[19]，有效降低疾病发生与医保费用支出，支持基层医疗机构提高健康服务能力，实现多方共赢。落实预拨周转金制度，对基层医疗机构预拨2个月的周转金，减轻其费用垫付压力。根据社区疾病季节性规律，将当前普遍“按月”结算调整为“按季”结算，促进基层医疗机构统筹服务。

3.6 完善人事薪酬管理制度，增强持续发展活力

完善人事薪酬管理制度，激发基层人员积极性，推进基层人才队伍建设，增强持续发展活力。

3.6.1 提高基层人员待遇水平

基层医疗机构人才流失主要原因是待遇偏低[12]，要采取多种措施提高其薪酬待遇，吸引人才、稳定队伍、激发活力。根据该省经济发展水平，定期提高财政对基层医疗机构事业费补助标准和岗位津贴补助标准，对山区和农村边远地区基层医疗机构予以倾斜。以同地区公务员或教师平均收入为基准，建立基层医务人员工资“托底”和动态调整机制[5，12]，增强基层医务人员公平感。完善基层医疗机构绩效工资制度，合理核定和动态调整绩效工资总量，提高奖励性绩效工资比例至60%～70%[3]，适当拉开收入差距，调动基层医务人员积极性。扩大基层医疗机构对奖励性绩效工资分配权，允许收支结余的一定比例用于增发奖励性绩效工资，不纳入当年绩效工资总量控制[3]，重点倾斜一线医疗卫生业务骨干，激发基层医疗机构积极性。以增进居民健康和公益性为考核导向，优化绩效考核指标体系，重点考核基本医疗服务、基本公卫服务和综合健康管理等内容，从提供服务的数量、质量和满意度三个维度科学量化评分，根据工作重点合理设置服务项目的权重系数[20]，体现“多劳多得、优劳优酬”，发挥绩效考核正向激励作用。

3.6.2 改革基层卫生职称制度

基层医务人员职称晋升渠道难也是人才“引不进、留不住”的重要原因[2，3]。针对基层医疗机构与医院使用同样职称评价体系不合理的问题[2]，增设独立的基层卫生专业技术职称序列，增加基层卫生高级专业技术职务资格[21]，按照其工作内容和特点实施分类评价，对外语、论文和科研等不做硬性要求，侧重考察医德医风、诊疗技术、工作业绩(绩效)和服务质量，增加基层职称晋升通道。取得基层卫生职称人员享受相应工资待遇，其高级职称不受岗位职数限制，实行“即评即聘”[3]，但限于基层医疗机构聘任使用[21]，引导高水平人才扎根基层。要求医院医生申报高级职称者需服务基层至少一年[19]，引导高级医疗人才到基层传帮带，帮助基层医务人员提升能力。

3.6.3 适当扩大基层人事自主权

定期开展基层医疗机构专项招聘，适当扩大基层用人自主权，对业务急需、报考不足的专业人才可自主招聘，解决基层人才招用难问题。各级财政按照核定的编制人数安排补助经费，对缺编对应的经费允许基层医疗机构统筹使用[4]，缓解其因“空编”和“超员”并存导致业务经费不足的问题。