颈动脉内膜-中膜厚度与冠状动脉病变的关系

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冠状动脉是供给心脏营养的血管系统，以保障人体各组织器官要维持其正常的生命活动，它起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面[1]。冠状动脉的病变不仅会影响心脏的生理功能，使心脏发生功能障碍，而且还会进一步影响机体其他重要器官的功能代谢，因此对于冠状动脉病变的早期诊断尤为重要[2]。冠状动脉造影术一直被认为是诊断冠状动脉病变的“金标准”，然而由于其具有侵袭性，并且检查费用高昂，因此它的推广和应用也受到一定制约[3]。近期的研究表明，颈动脉内膜-中膜厚度(intima-media thickness， IMT)是评价早期动脉粥样硬化的无创指标，是心脑血管病重要的危险因素与潜在的预测因子[4]。本研究旨在评价颈动脉IMT与冠状动脉病变的关系，以探讨其作为冠心病诊断和预后预测因子的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2011年3月—2012年2月我院心血管内科收治的90例经冠状动脉造影术确诊的冠心病病人为试验组。纳入标准：年龄18岁～75岁；无先天性血管畸形；自愿加入本研究。排除标准：合并肝肾功能不全、急性心肌炎、免疫系统和血液系统疾病；②合并不能配合研究的精神障碍；不愿加入本研究者。同时纳入同期78例经冠状动脉造影示无明显血管狭窄(<50%)，并无心肌缺血临床证据的病人为对照组。两组年龄、性别、血压、体重指数、吸烟等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。所有受试者均签署知情同意书，本研究经医院伦理学委员会批准并同意。

表1 两组受试者基线特征比较

1.2 检查方法 研究对象在冠状动脉造影前后两周内采用HP 5500多普勒显像仪，探头频率(4.0～10.0) MHz(最小分辨率0.1 mm)检测颈动脉。病人仰卧休息5 min，头部偏向检查对侧(先左侧，后右侧)，在颈部下颌角后方确定颈总动脉位置，超声探头纵行由前向后逐渐移动，寻找最清晰的显影位置，再借助横截面扫描，先后测定左右颈总动脉，具体项目包括血管内径、IMT、有无斑块及斑块面积。颈动脉IMT确定：颈总动脉近分叉处远端10 mm处测定。远离皮肤侧的管腔内膜界面与中层外膜界面之间的距离，即动脉后壁纵向超声显像表现为由相对较低回声分隔的两条平行亮线之间的距离为IMT，左右颈总动脉各测量3次，取3次测量的平均值。斑块指突出于血管内壁表面。IMT≥0.9 mm或有斑块定义为超声检查阳性。

1.3 临床指标评价 冠状动脉病变的量化通常采用病变累及冠状动脉支数或病变Gensini积分法，本研究根据冠状动脉造影结果，观察冠状动脉狭窄直径≥50%病变累及主要冠状动脉支数为病变支数，分为1支、2支、3支病变，累及左主干时以同时累及左前降支和左回旋支计算。预后观察采用问卷调查对所有病人进行随访研究，问卷内容包括随访时间、是否发生不良心血管事件(心源性死亡、心绞痛心肌梗死和心源性休克)以及发生时间、是否接受血管重建治疗、死亡时间和原因等。

2 结 果

2.1 颈动脉IMT诊断冠心病的效果 选取0.9 mm为颈动脉IMT超声检查阳性结果的截断值，发现其诊断灵敏度为82.22%(74/90)，特异度为70.51%(55/78)，准确性为76.79%(60/78)。

2.2 颈动脉IMT与冠状动脉病变程度的关系 分析颈动脉IMT与冠状动脉病变程度的关系，发现不同冠状动脉病变支数病人的颈动脉IMT差异有统计学意义(U=4.253， P=0.004， 见表2)，其中两两比较，单支病变病人的颈动脉IMT低于双支和多支(≥3支)者，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 颈动脉IMT与冠状动脉病变程度的关系(±s)

2.3 颈动脉IMT与冠状动脉病变病人预后的关系 随访截止日期为2016年2月1日，所有90例冠心病病人完成随访，中位随访期52个月。分析颈动脉IMT与随访结果的关系，发现颈动脉IMT≥9 mm组病人在随访期间的不良心血管事件总发生例数大于IMT<9 mm组，差异有统计学意义(χ2=4.855， P=0.028)。详见表3。

表3 颈动脉IMT与随访结果的关系 例

2.4 颈动脉IMT的影响因素 将颈动脉IMT作为因变量，IMT≥9 mm赋值为1，IMT<9 mm赋值为0，将病人的年龄、性别、血压、体重指数、吸烟、糖尿病、高血压病、高脂血症、冠心病家族史等作为自变量，采用Logistics回归分析其是否对颈动脉IMT具有影响，发现有吸烟史( OR=1.845， 95%CI： 0.825，2.152，P=0.029)、有糖尿病病史( OR=1.556， 95%CI：0.927，1.813，P=0.022)是颈动脉IMT超声检查阳性结果的危险因素。详见表4。

表4 颈动脉IMT的影响因素分析

3 讨 论

颈动脉IMT是指动脉内膜和中膜平滑肌层的厚度[5]。采用高频超声(7.5～10) MHz线阵探头测定，时相选择在血管舒张期，即同步心电图R波峰尖，此时IMT最厚，颈动脉IMT测定的范围包括颈总动脉、颈动脉窦和颈内动脉近段[6]。早期的研究认为随着颈动脉IMT增加，冠心病相对危险性也增加，而与常见的冠心病危险因素相比，颈动脉粥样硬化与冠心病的相关性最强，OR值达1.6[7]。同时颈动脉粥样硬化病变与冠心病有显著的相关性，颈动脉粥样硬化的发生率随着冠状动脉狭窄的加重而升高[8]。本研究分析颈动脉IMT与冠状动脉病变程度和预后的关系，颈动脉IMT与冠状动脉病变支数相关，并且随着病变范围的扩大，IMT厚度也增加，更为重要的是IMT增厚将给冠心病病人带来更多心血管不良事件，另外，吸烟和冠心病家族史是颈动脉IMT超声检查阳性结果的危险因素。

Geroulakos等[9]的分析认为颈动脉IMT与冠心病症状的严重程度密切相关，它可作为一种非侵袭性的检查手段应用于临床。Folsom等[10]研究颈动脉IMT与心血管疾病的发生风险，认为其厚度增加会提高心血管疾病的发生风险。赵英等[11]分析了超声下颈动脉IMT及斑块与冠心病的相关性，认为超声检测颈动脉IMT可早期发现冠状动脉粥样硬化，可作为监测冠状动脉疾病发生、发展及治疗效果的一项有临床意义的指标。张科等[12]也同样探讨了颈动脉IMT与冠状动脉病变的关系，认为颈动脉IMT与冠状动脉的病变程度具有相关性，且通过测定颈动脉IMT可预测冠状动脉的病变程度。本研究结果也支持超声颈动脉IMT检查对于预测冠状动脉病变程度是一种可靠的非侵袭性检测方法，并且其灵敏度和特异度也达到诊断指标的要求。本研究结果显示，颈动脉IMT可预测心血管不良事件的发生，这与黄增有等[13]报道的结果类似，作为颈动脉IMT超声检查阳性结果之危险因素的吸烟和冠心病家族史，已有研究证明吸烟为心血管粥样硬化的危险因素[14]，而冠心病家族史在增加IMT中所扮演的角色还需进一步探讨。

颈动脉IMT对评价病人冠状动脉病变程度和预后具有重要意义。但本研究的不足之处为样本量的局限，下一步研究还应纳入更多样本量，密切随访，增加统计检验的效能，以使结果更加可靠。