加味小陷胸汤治疗冠心病支架术后伴抑郁症临床观察

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目前，经皮冠状动脉介入术(PCI)已成为冠心病治疗的重要方法之一。然而由于手术带来的相关性因素及对病人产生的负面影响，如顾虑支架术后再狭窄，担心手术效果，对疾病预后的不确定感，支架费用造成的经济负担，社会功能受限以及自身的敏感性格等诸多因素影响[1-3]，使部分病人PCI术后存在不同程度的焦虑抑郁症状，严重影响临床疗效和远期预后。国家中医药管理局“十五”重点学科心血管科带头人、全国优秀中医临床人才、河北省名中医刘玉洁，运用经验方加味小陷胸汤治疗冠心病PCI术后伴痰热互结型抑郁证病人取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 抑郁状态诊断符合第3版《中国精神障碍分类与诊断标准》中诊断标准[4]；中医证候标准参照《中医病证诊断疗效标准》[5]拟定，辨证为：痰热互结证，临床表现为胸脘痞闷，按之则痛，或心胸闷痛不适，或咳痰黄稠，伴情绪低落、兴趣低下、易于疲劳、易怒善哭、健忘失眠、食欲性欲减退、舌红苔黄腻，脉滑数。

1.2 纳入标准 ①符合冠心病PCI术后诊断标准，且汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥20分；②病例资料完整者； ③年龄<85岁；④能自主表达，无意识错乱存在，分析处理问题条理性存在；⑤知情同意者，配合检查、治疗与四诊信息调查采集。

1.3 排除标准 既往精神病史并接受治疗者；伴严重脑血管病后遗症者；伴有恶性肿瘤病人；伴有严重肝肾功能不全者；伴有严重感染者；合并有糖尿病等慢性疾病的不稳定期；年龄> 75岁；术前抑郁病史及家族史；不能配合调查者。

1.4 一般资料 病例来源于2015年1月—2016年9月唐山市中医医院心内科门诊及病区收治的冠心病PCI术后伴抑郁症病人60例，女33例，男27例。按随机数字表法分成对照组和治疗组，每组30例。治疗组，男14例，女16例；年龄50岁～85岁，平均59.8岁；支架置入1个～4个，平均2.6个；病程1年～3年，平均6.7个月。对照组、男13 例 女17例；年龄46岁～85岁，平均63.3岁；支架置入1个～4个，平均2.5个；病程1年～3年，平均5.8个月。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.5 治疗方法 对照组， 冠心病PCI术后予常规药物治疗(拜阿司匹林、波立维、异山梨酯、倍他乐克、立普妥等)，加服黛力新(氟派噻吨美利曲辛片，丹麦灵北制药有限公司，批准文号：H20130126 )0.5 mg， 1次/日，根据病情酌情增加至1次/早，1次/午，3个月为1个疗程。治疗组、冠心病PCI术后常规药物治疗(拜阿司匹林、波立维、消心痛、倍他乐克、立普妥等)，予口服加味小陷胸汤(唐山市中医医院刘玉洁主任医师经验方)，方药组成：黄连6 g， 半夏12 g， 栝楼30 g， 丹参15 g， 海藻10 g， 大黄5 g。水煎服 1剂/日，每剂水煎至400 mL，早晚温服。3个月为1个疗程。

1.6 观察指标 观察治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分，临床症状改善程度即积分变化；统计中医证候，对各个证候分布情况进行分类计数。并在治疗前后进行血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血糖血脂等生化指标及心电图检查，观察不良反应。

1.7 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]。 显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，<70%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

1.8 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较用秩和检验。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗3个月后两组临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组HAMD评分比较 治疗前两组HAMD评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，治疗组HAMD评分略低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组HAMD评分比较(±s) 分

2.3 两组中医证候比较 治疗组治疗后中医证候改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组中医证候临床表现比较 例

2.4 两组不良反应比较 治疗组未发生明显不良反应，对照组出现明显口干2例，便秘1例。

3 讨 论

随着社会经济的发展，竞争和压力的不断加剧，不良生活方式及社会老龄化加速的来临，冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD) 的发病率日益增多。CHD 作为一种典型的心身疾病[7]，严重危害我国人民身体健康。经皮冠状动脉介入术作为一种新型、有效的治疗冠心病的手段，为越来越多的冠心病病人所接受并从中获益，但其并发症如术后再狭窄、心绞痛、抑郁症等，严重影响生存质量。多项研究表明，PCI 手术可以独立导致病人出现抑郁和(或)焦虑症状[8]，而抑郁症是冠状动脉疾病(CAD)总病死率及预后不良的一个独立危险因素[9-13]。研究表明，有超过3倍的高风险临床事件的发生与PCI 术后抑郁和焦虑状态有关[14]。

在氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)干预老年冠心病PCI 伴焦虑抑郁病人的临床疗效中发现，氟哌噻吨和美利曲辛可明显改善老年冠心病PCI 术后病人的焦虑抑郁症状[15]，且黛力新对改善PCI 术后病人的其他心理障碍疗效显著[16]。另有研究表明，氟哌噻吨和美利曲辛片联合常规药物治疗，可明显改善PCI 术后心绞痛症状[17]，心电图改善(ST段正常或压低0.05 mV) 总有效率达100%，焦虑抑郁症状好转率达95% 以上[18]。但临床观察部分病人口服黛力新后出现较严重的口干、便秘、头晕、震颤、不安、躁动等反应，部分病人对此药某种成分过敏而不能耐受。为此，部分病人就诊于中医中药进行治疗。

刘玉洁主任医师认为，由于对疾病的认识不足、高昂的手术费用造成的经济负担、对手术安全性及手术效果缺乏了解、对医务人员过分挑剔、怕疼痛，加之手术后原有的生活规律被打破，或明显不适感，对手术效果不满等诸多因素的影响，引起部分冠心病病人介入术后抑郁症的发生。结合中医病因病机分析为，心络受损，瘀血内停，瘀而化热，致热毒内蕴；忧思伤心脾，心气不足，鼓动无力，脾虚生痰，痰湿内生，经脉不利，肝气郁结，气机疏泄失常，气血逆乱，因此发为郁证。故治疗宜从痰瘀热毒。小陷胸汤在《伤寒论》中载有：“小结胸病，正在心下， 按之则痛， 脉浮滑者”之据， 临床多取其清热化痰之功， 刘老师在其基础上加丹参15 g、 海藻10 g、 大黄5 g用于治疗冠心病PCI术后伴抑郁症病人，疗效佳。方中瓜蒌清热化痰、祛浊宽胸、通阳宣痹； 黄连清热燥湿， 泻火解毒； 法半夏化痰祛浊； 再加丹参活血化瘀， 通络止痛； 海藻软坚化痰； 大黄清热泻火解毒，活血祛瘀， 导热毒瘀血下行， 使邪有出路。诸药合用 共奏清热解毒、活血祛痰通络之效。伴烦热汗出加桑叶30 g、 浮小麦30 g、 紫贝齿40 g；伴失眠多梦加炒枣仁30 g、远志10 g、夜交藤40 g、合欢花30 g；伴头晕目眩加天麻15 g、钩藤18 g、葛根30 g、夏枯草15 g；伴头痛较甚加僵蚕10 g、白蒺藜10 g 。

本研究结果显示，在常规治疗基础上运用加味小陷胸汤治疗冠心病PCI 术后抑郁症与对照组疗效相当，且治疗组HAMD评分略低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗前后中医证候临床表现改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且发生不良反应少。在常规治疗基础上运用加味小陷胸汤治疗冠心病PCI 术后抑郁症疗效相当。