左旋卡尼汀联合丹红注射液对急性冠脉综合征病人游离脂肪酸水平及预后的影响

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急性冠状动脉综合征(ACS)是冠心病的一种严重急症表现，是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发冠脉严重狭窄甚至闭塞为病理基础，使心肌血流量急剧减少，产生的一组临床综合征[1]。ACS包括急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)等类型，严重者可出现恶性心律失常、心力衰竭和心源性休克，甚至猝死，严重影响病人的生命安全和生活质量。近年来，随着人口老龄化发展、人们生活水平的提高和饮食习惯的改变，冠心病的发病率呈逐年增长的趋势，ACS的患病率也逐年增长[2]。随着医疗科技的快速发展，对ACS的病理基础和临床诊治取得长足的进展，及时恰当的药物治疗、介入治疗和手术治疗等综合治疗措施的应用，降低了ACS的病死率，但并发症的发生率和疾病预后一直是临床研究的重点课题。有研究报道，对心肌梗死病人采用中西医结合的心脏康复治疗，能降低的心血管事件发生率[3]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月—2016年6月收治的符合诊断标准的NSTE-ACS病人70例，所有病人均为首次发作，表现为持续性或阵发性心前区压榨性疼痛，并经心电图、运动平板、冠状动脉造影和心肌损伤标志物等检查确诊，符合中华医学会心血管病学分会制订的诊断标准[4]。男39例，女21例；年龄43岁～78岁(58.2岁±6.3岁)；病程2 h～11 h(4.8 h±1.2 h)。心电图出现ST-T波动态变化39例，血浆游离脂肪酸(FFA)水平(1.83±0.32)mmol/L，肌钙蛋白I(cTnI)为(0.15±0.06)ng/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)为(3.51±1.22)ng/mL；合并糖尿病22例，高血压病19例；行抗栓治疗32例，直接经皮冠状动脉介入术(PCI)26例，抗栓+PCI治疗12例。入选病人及其家属知情同意，分为观察组与对照组，每组35例。两组临床资料、病情程度等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 ①对照组：一经接诊，立即嘱病人平卧休息，进行心电监测，给予硝酸甘油0.5 mg舌下含服；面罩加压吸氧，必要时气管插管进行辅助通气；必要时皮下注射吗啡镇痛，缓解病人疼痛和安抚情绪。用GRACE积分系统对心肌缺血风险进行危险评估和分级，积极行抗栓治疗，氯吡格雷抗血小板治疗，(300～600) mg初始负荷量口服，以75 mg/d继续服用；使用低分子肝素钠或华法林抗凝治疗，注意监测国际凝血标准化比值(INR)。按需合理使用β受体阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ拮抗剂(ARB)等药物，以期缩小心肌梗死面积，减少室颤等恶性心律失常、心肌再梗死和心力衰竭等病症，降低病死率。根据病人的年龄、病程、心电图、心功能、血流动力学指标和心肌损伤标志物、合并症等情况，综合评估GRACE积分，并按需积极给予PCI治疗，力争在12 h～24 h内进行。②观察组：在对照组治疗基础上，左卡尼汀注射液(步长倍通，常州兰陵制药有限公司，国药准字：H20000543，每支10 mL)2.0 g～3.0 g加入0.9%生理盐水250 mL中缓慢静脉输注，每日1次；丹红注射液(雷卡，山东丹红制药有限公司，国药准字：H20026866；每支5 g/mL)20 mL～40 mL加入5%葡萄糖溶液或0.9%生理盐水250 mL中缓慢静脉输注，每日1次，连续使用14 d为1个疗效。

1.3 观察指标 治疗前和治疗后第3天、第7天、第14天时抽取肘静脉血，检测FFA水平。治疗1周后，检测CK-MB、cTnI、脑钠肽(BNP)和超敏C-反应蛋白(hs-CRP)等指标。治疗2周后，检测左室射血分数(LVEF)和每搏出量(SV)，行心功能Killip分级和GRACE评分测评；观察恶性心律失常、心力衰竭、猝死和心肌梗死后综合征等心血管不良事件的发生率。观察药物不良反应，并及时做出相应的处理。

2 结 果

2.1 两组FFA水平的动态比较 两组FFA水平在治疗前明显升高，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。第3天时达到最高峰，第7天开始下降，第14天已明显下降；但观察组均明显低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组FFA水平的动态比较(±s) mmol/L

2.2 两组心脏相关指标的比较 治疗1周后，观察组cTnI、CK-MB和hs-CRP均明显低于对照组，LVEF高于对照组，Killip分级明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组心脏相关指标比较(±s)

2.3 两组心血管不良事件比较 治疗1周后，观察组恶性心律失常、心力衰竭、猝死和心肌梗死后遗症等心血管不良事件的发生率均明显低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心血管不良事件比较 例(%)

2.4 两组药物不良反应 两组均出现上腹部不适、恶心、皮疹、面色潮红等轻度药物不良反应，经处理后缓解。观察组出现4例(11.43%)，对照组出现3例(8.57%)。两组不良反应率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

游离脂肪酸中性脂肪脂解产生，是细胞膜脂质结构和前列环素合作的供体，能为骨骼肌、肝脏和心肌提供生理所需的基础能量，作为机体脂质代谢的指标之一[5]。血液中的游离脂肪酸水平受激素敏感性脂肪酶、脂蛋白酶和乙酰辅酶A羧化酶等调节，胰岛素作为最重要的抗脂解激素，能促进脂肪的合成和抑制脂肪的分解，当病人出现胰岛素抵抗(IR)时遂出现高FFA血症；反之血浆FFA水平也影响胰岛素的分泌。有研究证明，FFA水平升高能使一氧化氮(NO)生成减少，抑制血流剪切应力和乙酰胆碱以及引起胰岛素等刺激血管内皮依赖性血管扩张，诱导氧化反应引起氧自由基产生，血管平滑肌活性下降，导致血管内皮细胞功能障碍[6]。血管内皮细胞在刺激和抑制血管平滑肌移行、增殖、凝血和纤溶以及血管舒张和收缩等多方面起着重要的平衡作用，一旦其功能发生障碍，使血管壁受损，内皮细胞通透性增高，利于脂蛋白残粒渗透到内膜下，导致动脉粥样硬化的发生和发展。高浓度的FFA水平还可促使过氧化物酶增生物激活，引发机体的炎症反应，hs-CRP和血清胱抑素C(Cys C)等指标相应增高，参与冠脉粥样硬化的发展，促发ACS的形成[7]。因此，FFA水平升高是心血管疾病的重要危险因子，是心源性猝死的独立危险因素，特别是合并有糖尿病或者IR者。ACS发生时，心肌发生缺血或再灌注，其能量代谢发生改变，长链脂肪酸的酯化和氧化供能减少，心肌纤维中的FFA水平降低，可供正常心肌细胞膜代谢的FFA减少；脂肪氧化增加，糖酵解能力增强，产生过多的乳酸，心肌细胞泵出H+和泵入Ca2+，细胞内的Ca2+过量，加重了心肌细胞的损伤[8]。左旋卡尼汀是机体能量代谢中必需的天然物质，主要作用是促进脂类代谢。给心肌补充左旋卡尼汀可增加细胞内浓度，促使长链脂肪酸进入线粒体内进行β氧化，减少组织中的酰基水平，防止长链脂酰CoA的堆积，促使葡萄糖有氧氧化，抑制丙酮酸氧化，降低血浆中FFA水平，从而保护和减少心肌细胞线粒体的损伤[9]。增加NADH细胞色素还原酶和氧化酶的活性，促使ATP生成，改善心肌细胞的代谢功能，防止氧自由基堆积，减少恶性心律失常的发生；调节辅酶A和游离辅酶A的比率以及血氨水平，减轻氧化诱导的膜磷脂损害，减少心肌缺血引起的细胞凋亡和继发性左心室重构，降低了心肌缺血和再灌注，促进心肌细胞的恢复，降低了心力衰竭的发生。殷宪刚等[10]研究左旋卡尼汀治疗PCI病人，在围术期心肌损伤标志物水平明显降低，发生再次心肌梗死的概率减少。

中医学将ACS列入真心痛、胸痹、心痛等范畴，在《内经》和《金匮要略》中均有记载，主要病机为气血血瘀、正气虚衰和血脉瘀滞，益气活血、化瘀通络是其治疗大法[11]。丹红注射液的主要成分为丹参和红花，经过现代制药工艺制成的注射液，具有活血化瘀、通脉舒络之功效。现代药理研究表明，丹参的药效成分为丹参酮、丹参素和黄酮等，红花的药效成分为红花黄色素和红花甙。丹红注射液能促进血管内皮细胞生长因子的表达功能，提高血管内皮细胞的存活力和代谢能力，稳定易损斑块；抑制过氧化物酶活性和hs-CRP生成，减轻血管壁炎症反应。能扩张冠状动脉、增加冠脉的血流量，改善血管的舒张和收缩功能；增强心肌收缩力，使振幅增大，提高心脏泵血功能，改善休克症状[12]；抑制缺血性心肌磷脂肌醇系统功能亢进，降低脂蛋白含量，改善心肌缺血缺氧症状；清除氧自由基，促进心肌细胞的修复与再生，抑制成纤维细胞的过度增生，减少和保护心肌再灌注损伤；抑制ADP诱导的红细胞和血小板聚集作用，降低血液黏度，改善血液流变学指标[13]；提高肝脏网状内皮系统的吞噬功能及调理素活性，减少肝细胞损害，以及镇静和降血脂等作用。

本研究中观察组在治疗1周后，心肌损伤标志物水平下降幅度和心脏功能相关指标改善幅度较为明显，心血管不良事件的发生率降低，与对照组相比较差异有统计学意义(P<0.05)。何雅丽[14]研究证实联合使用丹红注射液治疗效果明显高于常规治疗组；林学莉[15]研究证实，中西医结合治疗ACS能显著降低病人病死率和恶性心律失常发生的风险。本研究中观察组出现轻度不良反应，经处理后缓解。宋雪利[16]研究发现左卡尼汀与中药制剂联合使用，未发生明显不良反应，具有较高的安全性。

对于NSTE-ACS病人在常规治疗的基础上，采用左旋卡尼汀联合丹红注射液辅助治疗，能降低血浆FFA和心肌损伤标志物水平，心脏功能相关指标明显改善，心血管不良事件的发生率降低，而药物不良反应率无明显增加，提高了治疗效果，增进了心脏功能，降低了心血管不良事件，改善了疾病预后，安全性较高。