脑梗死患者对阿替普酶静脉溶栓的临床疗效观察

许可，王晓明，孙祥荣，刘曙东

(川北医学院附属医院神经内科，四川 南充 637000)

脑卒中依其产生的病理机转分为缺血性与出血性卒中。因为血块阻塞血流所引起的卒中为脑梗死(缺血性卒中)，发生率约占所有脑卒中患者的70%～80%，脑梗死的潜在因子之一为血管壁脂质不正常堆积，也称为动脉粥状硬化，依其发生部位的不同可能进一步引起血栓性或栓塞性的脑梗死[1-2]。脆弱的脑血管破裂所引起的出血性卒中，可能由动脉瘤或是血管畸形所引发[3]。阿替普酶是纤溶酶原激活剂，作为静脉溶栓治疗脑梗死患者最佳的药物，但我国阿替普酶的推广率较低，缺乏临床用药经验，故本研究选择对急性脑梗死患者进行不同方法治疗，分析其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2017年7月收治的符合诊断标准的急性脑梗死患者160例，数表法随机分为两组，每组各80例。治疗组中，男性52例，女性28例；年龄44～75岁，平均(56.5±6.7)岁；高血压45例，糖尿病12例，高脂血症10例，高同型半胱氨酸血症13例；对照组中，男性50例，女性30例，年龄45～74岁，平均(56.8±6.3)岁；高血压46例，糖尿病14例，高脂血症10例，高同型半胱氨酸血症10例。两组患者诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议的判定标准[3]与临床神经功能判定依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[4]。纳入标准：(1)年龄25～80周岁；(2)经头颅CT与MRI核实；(3)血压<180/100 mmHg者；(4)无其他自身免疫性疾病；(5)发病时间≤4.5 h；(6)本研究方案患者或其家属均已知情同意并签署知情同意书，且通过本医院医学伦理委员会批准。排除标准：(1)既往颅内出血且发病时间不能确定者；(2)有增加出血可能者；(3)美国国立卫生研究院脑卒中量表神经功能缺损(NIHSS)评分[5]<6分或>25 分者；(4)有意识障碍者，合并癫痫发作者；(5)3个月内有外科手术史或严重外伤时者；(6)心肝肾等重要器官功能严重障碍者。两组患者在年龄、性别及病情上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者予以予抗血小板聚集、改善循环、营养脑细胞等常规基础治疗(静脉药物不超过两种)，每日1次，1个疗程为两周。治疗组在对照组治疗的基础上在发病后4.5 h内应用阿替普酶(德国勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字S20020035)静脉溶栓，0.9 mg/kg，前10%剂量在1 min内静脉推注，剩余剂量在60 min内静脉滴注。同时在给药过程中注意观察患者的各项临床指标变化，且在给药24 h后行脑CT复查。所有病例按病情需要给予甘露醇(天津市津兰药业有限公司，国药准字H20053203)脱水治疗。

1.3 观察指标

观察两组患者的治疗效果和治疗前后神经功能缺损评分，并对两组患者的相关指标进行比较分析。同时对两组患者治疗后的凝血时间进行比较，包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。

1.4 疗效标准

两组患者分别于治疗前后按照1995年制定的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[5]判定病情和临床疗效。显效：NIHSS评分减少91%～100 %，病残程度0级；好转：NIHSS评分减少46%～90%，病残程度1级～3级；有效：NIHSS评分减少18%～45%；无效：NIHSS评分减少或增加在17%以内；恶化：NIHSS评分增加在18%以内。

NIHSS评分[5]：0～42分，分数越高神经受损越严重。正常或近乎正常0～1分；轻度卒中/小卒中1～4分；中度卒中5～15分；中-重度卒中15～20分；21～42分重度卒中。同时在患者发病后第30天采用改良Rankin量表(MRS)[6]评价神经功能恢复情况：死亡记6分，预后不良记3～5分，预后良好记0～2分。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后疗效比较，治疗组优于对照组，其中治疗组患者总有效率为90.00%，对照组患者总有效率为75.00%，差异具有统计意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗后的凝血功能比较

治疗组患者治疗后的PT、APTT均显著高于对照组，TT低于对照组，差异具有统计意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者治疗前后NIHSS评分和生活能力状态比较

治疗前，两组患者的NIHSS评分和生活能力状态比较，无统计学意义(P>0.05)；两组患者在治疗前后NIHSS评分和生活能力状态均明显改善(P<0.05)；而治疗组治疗后的上述指标效果优于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者治疗后MRS评分比较

治疗组治疗后预后良好为72.50%，高于对照组的53.75%(P<0.05)，预后不良与死亡分别为22.50%、5.00%(P<0.05)，低于对照组的38.75%、7.50%，两组间指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 两组患者治疗后的出血情况比较

治疗组的总出血率为3.75 %，明显低于对照组的6.25 %，差异无统计意义(P>0.05)。见表5。

表2 两组患者治疗后的凝血时间比较

组别NIHSS评分生活能力状态治疗组 治疗前15.43±5.1235.43±5.54 治疗后8.28±3.8610.34±4.08 t值9.97432.617 P值0.0010.001对照组 治疗前15.76±4.9535.37±4.87 治疗后11.16±3.3317.16±3.92 t值6.89735.377 P值0.0010.001

注：两组患者治疗前比较，NIHSS评分(t=0.415，P=0.679)，生活能力状态(t=0.073，P=0.942)；两组患者治疗后比较，NIHSS评分(t=5.053，P=0.001)，生活能力状态(t=10.781，P=0.001)。

表4 两组治疗后MRS评分比较[n(%)]

表5 两组患者治疗后的出血情况比较

3 讨论

脑梗死在临床上较常见，患者血管再通的情况直接关系预后，国内外临床治疗均采取溶栓尽早再通血管，挽救患者受损的缺血半暗带，改善临床预后[7]。研究报道显示，溶栓治疗可有效地恢复梗死区域血流情况，并改善神经功能[8]。也有研究报道，脑梗死死亡患者表现为大脑中动脉闭塞与境内动脉梗死面积均较大，这揭示梗死面积的大小与程度一定程度上决定患者的预后情况，即梗死程度越严重，患者预后越差[9]。此外，由于国内外研究对象与方式的差异性，往往在溶栓死亡率方面及溶栓后症状性颅内出血率的报道也存在较明显的差异[10]。

阿替普酶对纤维蛋白血栓有特异的亲和力，故有特异选择性溶栓作用，而对循环血液中的纤维蛋白原作用少[11]。用于急性脑梗死的溶栓治疗：对于发病后6 h 内给予治疗的患者，应采取90 min加速给药法；对于发病后6～12 h 给予治疗的患者，应采取3 h 给药法。用于急性缺血性脑卒中的溶栓治疗，必须在脑梗死症状发生的3 h 内进行治疗。现阶段临床上常采用溶栓治疗急性脑梗死，且临床效果明显[12-13]。目前溶栓治疗的方法有很多种，包括机械取栓、静脉溶栓、动脉溶栓及其联合溶栓的方法，而临床上多采用静脉溶栓。临床研究显示，脑梗死患者进行静脉溶栓可明显改善其缺血半暗带状况及预后[14]。然而，目前文献[15-16]报道关于临床上应用静脉溶栓治疗脑血流再治疗的证据较少，且部分患者在治疗后会表现出恶化症状，结果也显示显示恶化者多为溶栓前评分较高或症状性脑出血；也有研究[17]认为溶栓操作不规范、溶栓适应症差异等也会造成患者病情恶化。通过本研究在以上基础上，采用常规治疗方法上采用阿替普酶进行静脉溶栓治疗，结果显示治疗前后NIHSS评分、MRS评分和生活能力状态明显改善，同时总出血发生率低，常规治疗患者的上述指标也有所改善，但阿替普酶静脉溶栓治疗患者的效果明显优于常规治疗患者。通过临床治疗和观察分析，采用阿替普酶静脉溶栓治疗患者的总有效率高于常规治疗患者，总有效率为90.00%高于常规治疗患者的75.00%。因此，通过采用阿替普酶静脉溶栓能明显改善急性脑梗死病人临床症状，对提高病人生活质量有积极意义，值得推广应用[18]。本研究认为，阿替普酶作为内源性酶，易激活血栓部位的纤溶酶原，进而快速转换为纤溶酶而实现溶解血栓，发挥较强的局部性溶栓效果；此外，阿替普酶使用剂量越大，溶栓效果越明显，但会损伤血管壁导致出血症状，故在溶栓治疗过程中高度观察患者并发症情况，强化监测出血部位，预防颅脑出血及早识别，减少对患者的伤害[19-20]。

综上所述，阿替普酶静脉溶栓治疗脑梗死患者疗效显著，但该病致病机制较复杂，尤其急性期患者受多种因素影响作用，故临床治疗应更多重视。