针灸治疗桡神经牵拉伤临床观察

盛莉妍

宁波市海曙区鼓楼街道社区卫生服务中心，浙江 宁波 315000

桡神经的牵拉伤是前臂损伤后容易形成的并发症，桡神经主要支配的是前臂的伸肌腱的活动功能，损伤后主要的临床症状是垂腕及局部皮肤的感觉异常，牵拉损伤主要导致的是神经髓鞘的损伤，很少出现完全断裂，对于牵拉损伤的一期治疗，保守治疗对其功能的恢复占了重要的作用[1]，对于损伤后出现完全断裂或者是压迫的，应及时采取神经缝合术、神经移植术和神经松解术[2]。神经损伤后修复的周期长，且疗效不明显，早期的治疗主要以保守为主，观察治疗时间一般在3个月左右，西医对于桡神经损伤的治疗主要是口服药物治疗，如甲钴胺；中医药治疗方法多，并且早期预期效果明显，可以通过针灸、电针等治疗。在本研究中主要针对的是肩关节脱位及复位后合并桡神经牵拉损伤的患者，骨折后出现桡神经的损伤不属于本研究范围，针灸治疗取穴按照桡神经的循行路线选择，利用神经的反向传到功能，加快神经的修复，治疗3个月后得到良好的临床疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参考《实用骨科学》[3]诊断标准。①感觉异常，根据损伤平面的高低不同出现不同的症状，可出现手背桡侧、上臂下半桡背侧及前臂后部感觉减退或消失；②运动的异常，主要以伸肌腱的活动障碍为主，出现垂腕，拇指及各指均下垂，不能伸腕关节及掌指关节；前臂本能旋后，有旋前畸形，拇指内收畸形；如损伤平面高，达腋部，除了上面的症状还会出现肱三头肌的瘫痪；③运动神经传导速度(MCV)分析，神经传导速度变慢。

1.2 纳入标准 ①肩关节脱位及复位后合并桡神经牵拉损；②符合诊断标准；③接受本治疗前无接受其他治疗，或者接受其他治疗但是已达到脱药时间；④接受本研究治疗，并熟知本研究目的，签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①骨折后出现桡神经损伤者；②肩关节脱位后肌电图显示桡神经全部断裂者；③不接受本研究者；④治疗过程中选择其他治疗；⑤接受本治疗前已经接受其他治疗者。

1.4 一般资料 纳入肩关节脱位合并桡神经牵拉损伤的患者56例，男38例，女18例，其中男性均为肩关节脱位，并非陈旧性的脱位，皆为外伤导致肩关节损伤；其中42例在脱位后门诊检查符合然神经损伤的诊断标准，14例因为复位过程中，牵拉复位后出现的神经损伤；56例患者经肌电图检查均无出现波形中断现象。采用随机分组方法将56例患者分为2组各28例，治疗组男19例，女9例；平均年龄(32±3.56)岁；感觉及运动异常18例，感觉异常10例。对照组男19例，女9例；平均年龄(30±3.25)岁；感觉及运动异常21例，感觉异常7例。2组一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P＞

0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 治疗组 给予针刺和艾灸治疗，根据桡神经的解剖位置，选择手太阴肺经和手阳明大肠经上的穴位，以手阳明大肠经的穴位为主，相关穴位有：合谷、阳溪、下廉、上廉、手三里、曲池、肘髎、手五里、臂臑、尺泽、孔最、列缺，按照病变神经部位选穴，消毒后，选择合适的针，选择上面的穴位，针刺，得气后使用艾条沿着手太阴肺经和手阳明大肠经的循行路线从上往下熏到局部皮肤发热后，一根艾条从上往下熏，另外一根艾条从下往上熏，每次熏40min，注意观察患者主诉不适，皮肤有无破损、有无过敏、水泡等不适，及时处理，每天1次，连续治疗1月，其中每治疗1周后休息1天。

2.2 对照组 给予甲钴胺(甲钴胺片，杭州康恩贝制药有限公司)口服，每次500μg，每天3次，连续服用3月。

所有患者在治疗过程中，同时接受康复运动，主要以被动运动为主，第1个月被动锻炼患肢的握拳、腕关节背伸；第2个月握力器协助握拳锻炼，腕关节背伸适当给予对抗外力锻炼；第3个月在第2个月的锻炼基础上加大对抗的力度，锻炼时间适当延长。

3 观察指标与统计学方法

3.1 桡神经功能评定 参照《康复医学》[4]和肌肉的功能分级，通过评判治疗前后伤肢的运用功能、感觉功能、腕关节活动度来评判治疗效果，为了减少误差，让同一个专业医务人员对患者进行桡神经功能评定，①关节活动度(ROM)[1，5]，包括腕关节和肘关节的屈伸度。腕关节屈伸评分标准：(60°，90°)为3.1～4 分，(45°，59°)为 2～3 分，(30°，44°)为 1.5～ 2 分，＜30°为0～1.5分；肘关节的屈伸评分标准：(90°，120°)为7-8分；(60°，89°)为 5～ 6 分；(30°，59°)为 3～ 4 分；＜ 30°为 0～2分。②运动功能：评定主要将其功能根据关节及肌肉运动等级进行评分，肌肉无缩收定为0级(0分)；损伤肢体近端的肌肉可缩收为1级(1分)；患肢的远端和近端的肌肉皆可缩收为2级(2分)；患肢的主要肌肉能抗阻力收缩为3级(3分)；患肢可完成正常的动作，但是不能抵抗强大阻力4级(4分)；跟正常的肢体具有相同的运动功能为5级(5分)。③感觉功能：根据辨别两点间距离不通评分：≥S3，可以辨别两点间的距离在5～7 cm，为3分；S3为2分；S2为1分；S1为0分。

3.2 实验室指标 监测神经传导速度(MCV)及波幅，使用肌电图仪，选择输出的方法持续时间为0.1～0.2ms、刺激频率1～2Hz、超强刺激。分别使用环状表面电极进行刺激和记录。低于(58.4±6.7)m/s为减慢，波幅低于(18±8)μV为降低。

3.3 统计学方法 使用SPSS19.0统计学软件，计量资料以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料使用秩和检验。取α=0.05为有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 根据桡神经功能(Lind-mark量表)评判：优，腕关节背伸达到平伸角度，肌力4级，评分≥13分；良，腕关节掌屈＜10°，肌力＞3级，评分(9～12)分；可，腕关节屈曲10°～30°，掌指关节屈曲＞45°，手一般功能明显障碍，评分(5～8)分；差，掌屈伸功能无改善，影响患者生活质量，评分≤4 分。

4.2 2组治疗前后肌力评分比较 见表1。治疗后，2组患者的肌力均得到恢复。治疗后第2、3月，2组间肌力评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组治疗前后肌力评分比较(±s) 分

表1 2组治疗前后肌力评分比较(±s) 分

与本组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组同时间比较，②P＜0.05

组 别治疗组对照组n 28 28治疗前2.13±0.36 2.09±0.23治疗后1月2.89± 0.44①2.56± 0.39①治疗后2月3.62± 0.65②2.97± 0.59①治疗后3月4.39± 1.76②3.67±1.43

4.3 2组感觉功能评分情况比较 见表2。2组治疗后感觉功能均较前改善，治疗后情况经秩和检验，2组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 2组感觉功能评分情况比较 例

4.4 2组治疗前后腕关节、肘关节活动度比较 见表3。治疗后2组腕关节、肘关节活动度较前改善(P＜0.05)，2组治疗后2月、治疗后3月腕关节、肘关节活动度比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 2组治疗前后腕关节、肘关节活动度比较(±s) °

表3 2组治疗前后腕关节、肘关节活动度比较(±s) °

与本组治疗前比较，①P＜0.05，与对照组同时间比较，②P＜0.05

关 节腕关节n肘关节组 别治疗组对照组治疗组对照组28 28 28 28治疗前9.2±1.23 8.6±2.09 55.3±8.5 52.6±9.4治疗后1月14.34±2.45①10.04±3.81①68.9±6.8①62.0±7.1①治疗后2月29.37±6.41①②20.10±5.92①82.5±9.8②72.6±8.9①治疗后3月45.6±10.12①②37.1±12.78①95.6±15.5②82.3±14.6①

4.5 2组运动神经传导速度及波幅比较 见表4。治疗后，2组运动神经传导速度及波幅均较前改善(P＜0.05)，2组治疗后2月、治疗后3月组间神经传导速度及波幅比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表4 2组运动神经传导速度及波幅比较(±s)

表4 2组运动神经传导速度及波幅比较(±s)

与本组治疗前比较，①P＜0.05，与对照组同时间比较，②P＜0.05

项 目传导速度(m/s)波幅(μV)组 别治疗组对照组治疗组对照组n 28 28 28 28治疗前46.10±5.48 42.23±8.27 9.98±4.25 9.77±5.26治疗后1月54.45±4.34①45.67±3.98①11.21±4.23①10.23±4.31①治疗后2月58.10±5.04①②48.77±3.99①16.35±2.54①②12.23±3.05①治疗后3月62.62±9.35①②50.23±9.37①18.43±5.25①②14.81±3.75①

4.6 2组临床疗效比较 见表5。总有效率治疗组为75.0%，对照组为57.1%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表5 2组临床疗效比较 例

5 讨论

桡神经是上臂的主要神经，桡神经支配的是前臂伸肌腱的功能，负责肘、手腕、手指和拇指的活动功能，肱骨干骨折后，容易引起桡神经的牵拉、嵌顿、卡压现象；骨折术中如果不注意保护桡神经也容易出现桡神经的损坏，主要是因为术中的牵拉、钢板放置位置不合适，与桡神经摩擦等。桡神经损伤后最早出现的临床症状是同侧患肢腕关节的下垂，即“垂腕”。

桡神经损伤在古文中早就有明确的记载，最早记载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。《金匮要略》中所记载的就是现在解剖学中桡神经的浅支支配的区域，明确的指出了桡神经牵拉损伤可以使用黄芪桂枝五物汤治疗。中医治疗中使用针灸治疗早期的神经损伤，也具有显著的优势，研究发现，桡神经的体表路线和手阳明大肠经的循行路线相符合，针灸治疗取穴可以选择手阳明大肠经为主，采用循经取穴根据经络有通调阴阳、运行气血的生理功能所决定的，也是根据经络具有疏通人体表里内外的联系功能能取得迅速、显著的治病效果。针刺基础上加上艾灸具有温经通络，行气活血，在局部疏通经络，通行气血，以温煦濡养，针刺可以疏通经络，艾灸可以再针刺治疗的基础上温煦经络，改善微循环，松解神经的目的，可以消肿止痛、活血化瘀，加快血液循环，透邪外出，促进血液的畅通。

在本研究中，根据桡神经解剖的体表位置，相应的取穴治疗，使针感更直接的传达到损伤的桡神经，上下取穴相配合，可以双向的促进神经的修复，将针刺和灸法同时使用，加快得气。治疗后对2组肌力、感觉功能、关节活动度、运动神经传导速度以及波幅均较前改善，治疗组改善优于对照组，而且随治疗时间延长效果更优，2组疗效比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。可知针灸治疗桡神经的牵拉伤可以更快的使患肢的肌力得到恢复，改善神经功能，比甲钴胺治疗更具优势。