前臂动静脉内瘘术前拟造瘘血管彩色多普勒超声评价

崔永 高亚丽

动静脉内瘘是目前治疗终末期肾病患者维持性血液透析最好的长期血管通路, 是血液透析患者维持生命和充分透析的保障。头静脉-桡动脉内瘘因对血流动力学影响小、可利用的穿刺部位长、抗感染能力强、对日常生活影响小等优点,成为维持性血液透析患者建立血管通路的首选［1］。但对老年人、肥胖者、糖尿病及外周血管病变等患者, 常因动、静脉血管条件较差, 易导致造瘘失败。为了提高动静脉内瘘手术的成功率, 减少术后血管通路的并发症, 术前对拟造瘘血管进行评价尤为重要。本研究应用彩色多普勒超声技术于术前评估桡动脉、头静脉情况, 以助于临床选择合适的血管, 利于内瘘成熟及减少并发症, 提高动静脉内瘘手术的成功。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016～2017年本院收治的75例终末期肾病需血液透析患者, 且均为初次行前臂动静脉内瘘手术。男52例, 女23例；年龄21～77岁, 平均年龄(47±10)岁。其中慢性肾小球肾炎42例, 糖尿病肾病16例, 高血压肾病11例, 系统性红斑狼疮性肾病1例, 不明原因慢性肾衰5例。

1.2 仪器与方法 使用PHILIPS HD11和迈瑞DC-8彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率10 MHz。患者取坐位, 拟造瘘侧手臂平伸置于检查床上, 充分暴露检查部位, 检查静脉时探头应轻放于皮肤上, 勿加压, 以免将静脉压瘪影响结果。首先检查头静脉各段走行、观察其有无分支及解剖变异、管壁厚度及内膜、血流充盈以及血管深度等情况, 如无异常则测量腕关节上方3～5 cm处头静脉管腔内径、血流速度以及动静脉之间相对位置等。同样方法检查桡动脉及尺动脉并记录所测数据, 检查中对高龄及糖尿病患者注意观察动脉粥样硬化、有无斑块以及狭窄等, 如有斑块, 标明斑块位置大小。临床医生实施钛轮钉桡动脉头静脉吻合术。于术后1个月后对内瘘血管通路进行彩色多普勒超声检查, 观察血管走行,管腔有无血栓, 瘘口有无狭窄等并发症, 并测量血管内径及血流量判断内瘘是否成熟。

1.3 血管标准 术前头静脉走行正常, 管壁不厚, 无分支变异, 血流充盈良好, 血管内径≥1.6 mm；桡动脉走行正常, 无解剖变异, 无明显粥样硬化斑块及狭窄, 血管内径≥1.6 mm。尺动脉无明显狭窄或闭塞。

2 结果

75例患者中有67例(89.3%)成功实施钛轮钉桡动脉头静脉吻合内瘘术；8例(10.7%)未实施前臂动静脉内瘘术者中, 5例(6.7%)头静脉异常, 其中4例(5.3%)管腔过细内径＜1.6 mm, 且使用止血带束臂后扩张不明显, 1例(1.3%)前臂中段头静脉管腔内可见血栓性闭塞, 另3例(4.0%)桡动脉异常, 均因管壁明显硬化或伴狭窄(图1)。67例成功实施内瘘术患者中62例(92.5%)内瘘成熟, 2例(3.0%)瘘口狭窄(图2),3例(4.5%)血栓形成(图3)。

图1 桡动脉硬化狭窄

图2 瘘口狭窄

图3 头静脉血栓

3 讨论

近年来, 随着医学科学的发展和医疗条件的改善, 维持性血液透析治疗终末期肾病的广泛开展, 使患者生存时间显著延长。随着血液透析技术日臻完善, 能够接受血液透析患者越来越多, 病种更加复杂, 年龄也越来越大, 患者对血液透析质量的要求也越来越高, 因此, 术前对拟造瘘血管进行评价更显得尤为重要。2001年, 美国肾脏病基金会报道的《肾脏疾病质量控制临床实践指南》中明确提出终末期肾病患者应使用自体动静脉建立的内瘘进行血液透析, 此方法对于减少并发症、提高生活质量及改善预后具有十分重要的意义［2］。而前臂自体动静脉内瘘是临床上最常用的一种永久性血管通路。

临床一般动静脉内瘘术前检查只是触摸动脉搏动、Allen试验和扎止血带观察静脉走行及充盈情况, 其无法确切了解和判断血管内径、有无硬化、狭窄及血流动力学状态等, 从而导致造瘘成功率低, 而彩色多普勒超声检查不仅能显示血管走行、解剖变异、管壁内膜和血流充盈情况等, 而且还能测量管腔内径、狭窄程度、血流速度及血流量等。因此, 超声检查比一般物理检查可显示更多的血管细节, 在建立通路前仔细了解动静脉解剖, 可提高用于建立自体动静脉内瘘的动静脉的显示率, 并对血管进行描绘, 选择良好的血管, 减少手术失败［3］, 因此, 对拟造瘘侧动静脉血管的彩色多普勒超声检查是术前评估血管指标的重要方法。

前臂动静脉内瘘术前目标血管内径指标目前尚无统一标准。卢瑞刚等［4］以静脉内径≥2.0 mm, 动脉内径≥2.0 mm,动脉收缩期峰值流速≥30 cm/s为符合做内瘘的标准。欧洲透析指南［5］建议术前桡动脉和头静脉的直径均应＞2.0 mm。有学者［6］认为静脉或动脉的管径≤1.6 mm时内瘘失败率高,管腔过细手术操作困难, 血管内径是影响瘘后血流量的重要因素。

本研究头静脉和桡动脉筛选标准要求内径≥1.6 mm, 实施钛轮钉桡动脉头静脉吻合内瘘术成功率92.5%。术前对头静脉检查, 探头宜轻放于皮肤, 以免将静脉压瘪, 以横切面与纵切面结合；检查环境温度适宜, 因低温时血管收缩, 使血管内径测值偏小。近年来, 留置输液套管针使用日益增多,留置套管针易造成静脉损伤, 因此对头静脉留置套管针部位应重点检查, 可使用止血带束臂使远端静脉充血, 有利于观察针刺部位管壁有无增厚, 管腔有否狭窄, 并与束臂前比较,如静脉有管壁增厚、狭窄扩张不佳等, 易造成内瘘术后静脉无法扩张, 而限制血流量, 造成内瘘成熟失败而无法透析。桡动脉检查重点观察内中膜有无增厚、管壁有无粥样硬化斑块和管腔有无狭窄等, 因桡动脉内中膜增厚可能导致桡动脉管壁硬化, 弹性降低, 从而引起血流动力学改变, 进而易形成血栓或瘘口狭窄。对尺动脉主要观察有无缺如、发育不良等先天变异, 后天改变主要观察狭窄、钙化斑块等可能存在的功能不良情况, 尤其端端吻合术式, 可引起肢端供血不足而产生缺血、疼痛、坏死等严重后果。

二维超声检查可显示血管走行、静脉属支、解剖变异、管腔内径、内中膜厚度、有无粥样硬化斑块和狭窄等；彩色多普勒可观察血管是否通畅及血流充盈情况、血流状态等；频谱多普勒可对血流动力学进行评价。行动静脉内瘘术前应用彩色多普勒超声评价目标血管情况, 有助于手术者了解术侧肢体头静脉和尺桡动脉情况, 使其能够选择合适血管和手术方式, 提高动静脉内瘘手术成功率, 同时彩色多普勒超声还可评估术后内瘘是否成熟及有无并发症等［7-10］。作者认为术前通过彩色多普勒超声对血管做好评估, 才能建立并维持一个理想的血管通路, 提高血液透析质量, 对临床有很好的应用价值。