中国医学创新目次食管静脉曲张套扎术联合内镜下硬化剂治疗对肝硬化上消化道出血的效果评价

麦国　王桢桢　柯达

【摘要】 目的：探讨对肝硬化上消化道出血患者行食管静脉曲张套扎术联合内镜下硬化剂治疗的效果。方法：选择2015年1月-2017年1月本院收治的112例肝硬化上消化道出血患者研究观察，按照随机数字表法分为常规组与研究组，每组56例。常规组行食管静脉曲张套扎术联合常规剂量生长抑素治疗，研究组行食管静脉曲张套扎术联合内镜下硬化剂治疗及常规剂量生长抑素治疗。比较两组治疗效果。结果：研究组平均止血时间（26.5±4.7）h较常规组（35.8±5.9）h均明顯降低，差异有统计学意义（t=9.226，P=0.000）。研究组术前止血率较常规组均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后止血率与常规组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组不良反应发生率与常规组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组早期再出血发生率明显低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。迟发性再出血发生率与常规组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组术后并发症发生率1.8%与常规组7.1%比较，差异无统计学意义（字2=1.884，P=0.170）。结论：对肝硬化上消化道出血患者行食管静脉曲张套扎术联合内镜下硬化剂治疗及常规生长抑素治疗根除率较高、再出血率也较低，并发症减少，且运用安全性较高，值得推广。

【关键词】 肝硬化； 上消化道出血； 食管静脉曲张套扎术； 内镜下硬化剂治疗； 生长抑素

Evaluation of Esophageal Variceal Ligation Combined with Endoscopic Injection Sclerotherapy in treatment of Upper Gastrointestinal Hemorrhage of Liver Cirrhosis/MAI Guo，WANG Zhenzhen，KE Da，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-050

【Abstract】 Objective：To explore the effect of esophageal variceal ligation combined with endoscopic injection sclerotherapy in the treatment cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage of liver cirrhosis.Method：A total of 112 cases of upper gastrointestinal bleeding from January 2015 to January 2017 were observed and divided into routine group and research group，56 cases in each group.The routine group were treated with esophageal variceal ligation combined with conventional dose somatostatin.The research group were treated with esophageal variceal ligation combined with endoscopic injection sclerotherapy and conventional dose somatostatin.The therapeutic effects were compared between the two groups.Result：The average hemostasis time in the research group（26.5±4.7）h was significantly lower than that in the routine group （35.8±5.9）h，the difference was statistically significant（t=9.226，P=0.000）.The preoperative hemostasis rate in the research group was significantly higher than that in the routine group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant in the postoperative hemostasis rateand the incidence of adverse reactions in the postoperative hemostasis rate between the two groups（P>0.05）.The incidence of early rebleeding in the research group was lower than that in the routine group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant in the incidence of delayed rebleeding between the two groups（P>0.05）.There was no statistically significant in the incidence of postoperative complications between the study group of 1.8% and the routine group of 7.1%（字2=1.884，P=0.170）.Conclusion：The esophageal variceal ligation combined with endoscopic injection sclerotherapy and conventional dose somatostatin in the treatment cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage of liver cirrhosis has high eradication rate，lower rebleeding rate，less complications and high safety，which is worth popularizing.

【Key words】 Liver cirrhosis； Upper gastrointestinal hemorrhage； Endoscopic variceal ligation； Endoscopic injection sclerotherapy； Somatostatin

First-authors address：Maoming Peoples Hospital，Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.014

肝硬化是肝臟慢性进行性疾病，是因肝炎、酒精、血吸虫多种因素弥漫性肝损害疾病。肝硬化患者病程较长，病情常反复发作，患者肝脏结构变化，导致肝脏逐渐变形、变硬变化。门静脉高压是肝硬化患者的主要特征，长期门静脉高压下极易诱发肝性脑病、上消化道出血等相关并发症，增加患者死亡风险。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者较为常见的上消化道出血类型，出血多急性发作，且出血量大，治疗不及时将导致失血性休克，甚至死亡。因此，不断提升肝硬化上消化道出血患者止血效果是临床研究的重点。目前食管静脉曲张套扎术、内镜下硬化剂治疗、药物（生长抑素）等相关方式在食管胃底静脉曲张出血患者治疗中的运用较多，止血治疗效果各具优势，但单一方式止血治疗效果有待提升。目前临床上对于何种方式联合止血治疗的效果研究逐渐增多，为探讨食管静脉曲张套扎术、内镜下硬化剂治疗联合治疗对单一治疗方法的优势，选择2015年1月-2017年1月本院收治的112例肝硬化上消化道出血患者为研究对象并分为常规组与研究组，分别采取了食管静脉曲张套扎术+常规剂量生长抑素、食管静脉曲张套扎术+内镜下硬化剂治疗+常规生长抑素治疗，现将患者治疗近期及远期效果行回顾性总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月-2017年1月本院收治的112例肝硬化上消化道出血患者研究观察，按照随机数字表法分为常规组与研究组，每组56例。纳入标准：（1）实施病史询问、实验室检查、内镜检查、肝脏彩超检查等确诊为肝硬化合并上消化道出血患者；（2）内镜检查确诊为食管静脉曲张出血患者；（3）自愿签署知情同意书患者；（4）完成本次研究及随访过程患者；医院伦理委员会批准本次研究内容。排除标准：（1）其他部位出血患者；（2）其他原因引起的上消化道出血患者；（3）血液系统疾病患者；（4）其他严重脏器合并症及恶性肿瘤疾病患者；（5）精神障碍患者[1-2]。

1.2 方法 所有患者入院后均进行出血期禁食处理，并根据患者实际状况进行吸氧治疗、输血治疗、护肝治疗、胃肠道减压治疗、预防肝性脑病治疗，补液治疗、卧床休息等。常规组：行食管静脉曲张套扎术联合常规剂量生长抑素治疗。研究组：行食管静脉曲张套扎术+内镜下硬化剂治疗+常规生长抑素治疗。

1.2.1 食管静脉曲张套扎术 在患者生命体征稳定后，使用电子内镜辅助，探查患者实际上消化道出血状况，在胃镜上安放套扎器，将患者食管曲张静脉充分显露，确定需结扎部位，与透明帽连通，将内镜抽吸装置打开，抽吸几秒后，观察透明帽内部状况，出现红色状况表示透明帽内部已经被曲张静脉填充。随后牵引线拉动，使内筒回缩，保证用橡胶圈在需套扎部位基底部套扎。停止负压，注气处理，观测结扎曲张静脉基底部是否出现色泽变紫状况。选择较粗曲张静脉，行四周套扎处理，吸引过程中避免涉及糜烂、溃疡曲张静脉。套扎完毕后，将胃镜缓慢退出，将套扎器出去，并再次置入内镜，将食管内部积血吸除。

1.2.2 内镜下硬化剂治疗 内镜下硬化剂治疗是食管胃底静脉曲张破裂出血急诊止血的一线方法。硬化剂注入后造成局部血管内皮无菌性损伤，血栓形成、机化、纤维瘢痕形成，阻塞血流，反复治疗可使静脉曲张逐渐减轻或血管闭塞消失，从而达到治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的目的。常规胃镜经口腔进胃，检查十二指肠球部、胃和食管，记录食管静脉曲张程度和范围。自活检孔送入注射针，在食管贲门连接部上方2 cm处于每根静脉内注射1%乙氧硬化醇（生产厂家：陕西天宇制药有限公司，国药准字：H20080445，规格：10 mL︰100 mg）3～8 mL，所有可见的曲张静脉均予注射，总量10～20 mL，每次注射间隔2周。开始两次将硬化剂直接注入曲张静脉内，以闭塞主要的曲张静脉，第3次及以后硬化剂不仅注入闭塞的曲张静脉，同时也注入静脉附近的黏膜下组织，曲张静脉坏死脱落后产生溃疡，使曲张静脉消失。

1.3 观察指标 （1）分析不同治疗方案下患者的止血效果（术前止血率、术后止血率、平均止血时间）。止血标准：治疗后生命体征稳定，呕血、黑便状况消失，尿素氮水平呈下降趋势，血红蛋白水平呈上升趋势[3]。（2）分析不同治疗方案下患者治疗不良反应发生状况。（3）随访6个月，分析不同治疗方案下患者再出血状况及并发症发生状况。早期再出血标准：患者出血控制后72 h～6周内出现再出血状况，迟发性再出血：患者出血控制6周后出现再出血状况[4]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 常规组：男34例，女22例；年龄40～75岁，平均（57.2±11.5）岁；肝硬化病程2～16年，平均（8.8±6.3）年；肝功能Child-Pugh分级：A级10例，B级32例，C级14例；研究组：男35例，女21例；年龄40～76岁，平均（57.3±11.7）岁；肝硬化病程跨度2～16年，平均（8.9±6.3）年；肝功能Child-Pugh分级：A级10例，B级31例，C级15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组止血效果比较 研究组平均止血时间（26.5±4.7）h较常规组（35.8±5.9）h均明显降低，差异有统计学意义（t=9.226，P=0.000）。研究组术前止血率较常规组均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。术后止血率与常规组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组不良反应比较 研究组不良反应发生率与常规组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组再出血比较 研究组早期再出血发生率明显低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。迟发性再出血发生率与常规组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 两组并发症比较 研究组术后出现1例胸骨疼痛，常规组患者术后出现4例胸骨疼痛，均在患者住院期间发生，且症状较轻，未行特殊处理，患者不适症状自行消失。随访过程中患者未出现其他严重并发症。研究组术后并发症发生率1.8%低于常规组7.1%，差异无统计学意义（字2=1.884，P=0.170）。

3 讨论

上消化道出血是肝硬化患者最为常见的严重并发症之一，肝硬化患者在病情加重后以门静脉高压为主要特征，长期高压状态下极易导致患者食管静脉、胃底静脉曲张、破裂，并诱发患者黏膜损伤，最终导致上消化道出血发生[5-6]。而且临床研究发现上消化道出血也是引起肝硬化死亡的重要因素[7]。不断提升患者早期止血效果是改善患者预后的关键。

食管静脉曲张套扎术和内镜下硬化治疗均是当前临床治疗食管胃底静脉曲张出血的重要方式[8-9]。联合食管静脉曲张套扎术和内镜下硬化治疗的方法，其止血率可明显提升，再出血率也明显降低，术后并发症有所下降。与单纯食管静脉曲张套扎术的临床对比研究表明，研究组随访期内静脉曲张再出血率明显降低。这些结果表明，联合食管静脉曲张套扎术和内镜下硬化治疗能够结合两者的优点，使二者产生良性协同作用。门脉高压时食管下段解剖表明，食管下段的静脉主要由浅层静脉、深层静脉和连接二者的交通静脉组成[10-11]。消除深层曲张静脉和交通静脉是降低静脉曲张复发率及再出血率的关键所在[12-14]。食管静脉曲张套扎术只能结扎黏膜层和黏膜下层的曲张静脉，而深层静脉较难结扎，因此，静脉曲张复发早，复发率偏高[15]。内镜下硬化治疗可使硬化剂进入食管深层，闭塞食管周围、食管旁曲张静脉和交通静脉，硬化剂会快速随血液离开食管下段曲张静脉，所以硬化剂对深层静脉的消除可有补偿作用[16-18]。另外，硬化治疗要消除食管曲张静脉，如使用过大剂量的硬化剂，常会导致并发症，联合套扎术后，常可使用相对小剂量的硬化剂达到同样止血效果。硬化剂注射入两个套扎点间的曲张静脉内，不仅有利于减轻针眼渗血，还有利于减少硬化剂局部与系统并发症的发生，所以联合食管静脉曲张套扎术以及内镜下硬化治疗，既能快速、可靠地消除静脉曲张，又能有效地预防静脉曲张复发与再出血，减少并发症出现[19-20]。因此，当前临床多采取上述两种方式联合治疗改善患者症状。

目前临床对于联合食管静脉曲张套扎术和内镜下硬化治疗止血效果的研究较为缺乏。研究结果显示研究组患者平均止血时间、术前止血率、术后早期再出血发生率较常规组均明显改善，术后并发症下降说明行联合食管静脉曲张套扎术和内镜下硬化治疗可进一步提升患者止血效果減少术后并发症。

综上所述，对肝硬化上消化道出血患者行食管静脉曲张套扎术联合内镜下硬化剂治疗可提升患者早期止血及术后早期再出血状况，减少并发症，安全性较高，值得推广。

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（收稿日期：2018-04-03） （本文编辑：张帅）