新疆地区急诊医疗保健相关性肺炎成年患者病原体分布及耐药特点分析

曹孙航，王睿智，李丹丹，殷富康，李转运，吴娜，彭鹏，杨建中

近年来，世界各地医疗保健相关性肺炎（healthcare-associated pneumonia，HCAP） 的 发 病率、病死率逐年上升，全球肺炎住院患者中HCAP占20.5%～67.4%［1-2］。不同地区的环境、气候、医疗服务状况等不可抗力因素存在差异，目前关于HCAP发病情况及病原体特点的报道结果并不一致，因此总结本地区HCAP患者病原体分布及耐药特点至关重要。2016年美国感染性疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）指南［3］推荐充分利用药物敏感试验结果，可在治疗上减少抗生素滥用、耐药菌产生以及对患者的伤害，尤其可减少针对革兰阴性菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）的经验性的、不必要的抗生素治疗。2016年德国传染病学会指南［4］推荐应定期监测抗生素消费和当地流行的病原体及耐药情况，以便更合理地制定个体化抗感染方案。研究表明临床药师参与治疗急诊HCAP患者可提高抗菌效果［5］。目前，临床医师在治疗急诊HCAP方面存在不足，关于新疆地区急诊HCAP病原体的相关研究尚不多见，新疆医科大学第一附属医院急诊科收治新疆各地的患者，检验科细菌室的一般细菌培养及鉴定、常规药物敏感试验在2008年通过ISO15189国际认证，检验科是全国细菌耐药监测网（CARSS）成员单位［6］。本研究通过对新疆地区急诊HCAP病原体分布及耐药特点进行分析，以期为地域性抗生素的合理使用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据WUBDERINK等［7］对HCAP的定义，选取2014年11月—2017年4月就诊于新疆医科大学第一附属医院急诊科的标本培养结果为阳性的急诊HCAP成年患者783例（见图1），根据年龄将其分为非高龄组（18～＜65岁）364例（46.5%），高龄组（≥65岁）419例（53.5%）。研究对象均知情同意，本研究经新疆医科大学第一附属医院伦理学委员会批准。

1.2 研究方法

图1 HCAP患者的选取流程图Figure 1 Selection flow chart of HCAP patients

1.2.1 临床资料 根据住院号从病历系统中查找患者信息，匿名收集其临床资料，主要包括：性别、年龄、入院时间、标本采集时间、基础疾病、生命体征、标本培养及药物敏感试验结果等。

1.2.2 标本取样及处理 患者入院后48 h内取样标本，包括：清洁口腔后深部咳出的痰液、气管支气管吸取物、支气管肺泡灌洗液，于2 h内送检验科检验。合格标本为痰涂片中白细胞＞25个/高倍镜（HP）且上皮细胞＜10个/HP，并按《全国临床检验操作规程（第4版）》［8］在嗜血杆菌巧克力琼脂培养基、麦康凯琼脂培养基、哥伦比亚血琼脂培养基〔梅里埃（上海）生物制品有限公司〕进行分离培养，质量控制菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、化脓链球菌ATCC19615、肺炎链球菌ATCC6305、大肠埃希菌ATCC25922、粪肠球菌ATCC29212、奇异变形杆菌ATCC49005、流感嗜血杆菌ATCC10211、和白色念珠菌ATCC60193等，采用VITEK 2全自动微生物分析系统进行细菌鉴定。抗生素按照最新版美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）［9］相关标准制定选药规则、试验方法、判断标准及质量控制要求。头孢噻肟、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、庆大霉素、多黏菌素B、磷霉素、氯霉素、替考拉宁采用纸片扩散（K-B）法进行药物敏感试验，氨苄西林、苯唑西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星、青霉素G、红霉素、莫西沙星、克林霉素、利福平、四环素、利奈唑胺、万古霉素采用K-B法或微量肉汤稀释（MIC）法，其余药物采用MIC法。确诊为HCAP的急诊成年住院患者中，将同一患者连续≥2次培养为同种病原体的重复菌株认定为同一菌株。

1.2.3 质量控制 采用Excel软件录入刚入院疑似社区获得性肺炎（CAP）的急诊成年患者资料，经过后期筛选、删除不符合标准的病例，检出确诊为HCAP且标本培养结果为阳性的783例急诊成年住院患者资料。患者入院时所完善的肺部影像学结果（胸部X线或肺部CT）均由1位副主任医师及以上级别的放射学医师复核。检验科技师定期校正VITEK 2全自动微生物分析系统仪器。研究期间由两位固定负责人每月对收集的资料进行检查，复核痰标本结果，分析患者临床资料，及时排除不符合标准的病例。耐药率的计算方式参照《医学微生物学（第7版）》［10］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料的分析采用χ2检验或Fisher's确切概率法；以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 783例患者中，男532例（67.9%），女251例（32.1%），男女比例为2.12∶1；年龄18～98岁，平均年龄（62.0±17.5）岁；基础疾病：高血压367例（46.9%），脑血管疾病290例（37.0%），心血管疾病283例（36.1%）；合并≥2种基础疾病的患者756例（96.6%）。两组性别、脑血管疾病、泌尿系统疾病、肝脏疾病、阿尔茨海默病、中毒、精神疾病、心率、呼吸频率、氧合指数（PaO2/FiO2）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；高龄组高血压、心血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病、肿瘤、≥2种基础疾病所占比例、收缩压均高于非高龄组，神经系统疾病、血液病、风湿免疫系统疾病、外周血管疾病所占比例、体温均低于非高龄组，差异均有统计学意义（p＜0.05，见表1）。

2.2 病原体分布 4 138例急诊HCAP成年患者，共检出783株病原体，检出率为18.9%。其中，痰培养573株（73.2%）、气管支气管吸取物171株（21.8%）、支气管肺泡灌洗液39株（5.0%），包括27种革兰阴性杆菌、9种革兰阳性球菌、1种真菌等，未检出混合病原体感染。非高龄组与高龄组均以革兰阴性菌为主〔86.0%（313/364）与85.2%（357/419）〕，前5位细菌为鲍曼不动杆菌（25.3%与29.1%）、肺炎克雷伯菌（25.8%与21.0%）、铜绿假单胞菌（12.1%与9.3%）、金黄色葡萄球菌〔8.5%（31/364）与8.4%（35/419）〕、大肠埃希菌（5.8%与8.8%）。非高龄组甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）所占比例高于高龄组，差异有统计学意义（p＜0.05）；两组其他病原体所占比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 药物敏感试验结果 鲍曼不动杆菌的耐药情况最为严重，铜绿假单胞菌、MRSA耐药情况较为严重。大部分革兰阴性杆菌对青霉素类（氨苄西林、哌拉西林、青霉素G、苯唑西林）、第一代头孢菌素（头孢唑林）、第二代头孢菌素（头孢西丁、头孢呋辛）耐药性高，但对碳青霉烯类（厄他培南、亚胺培南、美罗培南）、复方新诺明、多黏菌素B敏感性好，未发现对万古霉素、奎奴普丁/达福普汀耐药的细菌。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢替坦、头孢哌酮）的耐药率分别为26.4%、62.1%，而鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率分别为71.5%、1.1%、30.1%、1.7%（见表3、4）。

表1 高龄组与非高龄组患者基础疾病及生命体征比较Table 1 Comparison of underlying diseases and vital signs between the younger group and the elderly group

表2 高龄组与非高龄组病原体分布比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of pathogen distribution between the younger group and the elderly group

表4 金黄色葡萄球菌耐药情况〔n（%）〕Table 4 The antibiogram data of Staphylococcus aureus in patients

3 讨论

研究显示，HCAP耐药菌检出率高于CAP，低于医院获得性肺炎（HAP），HCAP病原体分布及耐药情况与其他类型肺炎有明显的差异［1-2］。各地区HCAP病原体菌谱的差异导致不同患者流行病学和病原体耐药性的特定风险［4］。

本研究基于新疆地区三级甲等医院中783例标本培养结果为阳性的急诊HCAP成年患者的资料，对其性别、年龄、基础疾病、生命体征、标本培养及药物敏感试验结果等临床数据进行分析。本研究选取的HCAP成年患者中以高龄男性居多，与JEON等［11］研究结果相一致。本研究结果显示，HCAP成年患者中≥2种基础疾病所占比例极高，与既往研究［12］结果相同。高龄组患者患高血压、心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病、泌尿系统疾病等所占比例较大，非高龄组患者患脑血管疾病人群所占比例最大。韩国关于231例HCAP患者的调查显示，实质脏器恶性肿瘤患者占57.6%、心

血管疾病患者占8.2%［13］。本研究结果显示，肿瘤（不包括血液病）患者占8.2%（64/783），心血管疾病患者占36.1%，与已有研究［13］结果不一致，考虑与地域文化差异引起的疾病谱构成不同有关。高龄患者合并高血压、心血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病、肿瘤以及≥2种基础疾病所占比例均高于非高龄组，神经系统疾病、血液病、风湿免疫系统疾病、外周血管疾病所占比例均低于非高龄组，高龄组与非高龄组在基础疾病患病情况上存在差异，考虑与患者在不同年龄段易感疾病种类相关。HCAP成年患者合并高血压所占比例最大，其次为脑血管疾病、心血管疾病，与既往研究［11］相符。ITO等［14］研究显示，CAP合并慢性心脏病所占比例最大，具体原因不明确，有待进一步研究。

本研究中HCAP成年患者中病原体检出率为18.9%，与JAIN等［15］进行的一项美国多中心大样本研究报道的15%相似，低于JUNG等［13］报道的34.2%，考虑与标本多取自经口排痰、传统病原体培养方法的局限性［16］、由非感染因素导致的HCAP（如误吸等）［17］有关。检出病原体以革兰阴性菌为主〔85.6%（670/783）〕，与既往研究［11，13］结果相符。构成比最高的前5种病原体依次为鲍曼不动杆菌〔27.3%（214/783）〕、肺炎克雷伯菌〔23.2%（182/783）〕、铜绿假单胞菌〔10.6%（83/783）〕、金黄色葡萄球菌〔8.4%（66/783）〕、大肠埃希菌〔7.4%（58/783）〕，与近年的研究［2，12］结果不一致。不同研究报道的菌谱排位顺序均不同。MADARASKELLY等［18］研究显示肺炎链球菌所占比例约为50%，流感嗜血杆菌所占比例约为15%，且肺炎克雷伯菌所占比例高于SEONG等［19］报道的2%，鲍曼不动杆菌（27.3%）所占比例高于其他研究［12，20］结果。本研究结果显示，金黄色葡萄球菌占8.4%，与BJARNASON等［21］报道的6%相近，高于FUKUYAMA等［22］报道的2.6%，但低于QUARTIN等［23］在一项大规模研究中得出的60.4%。本研究结果显示，肺炎链球菌占2.0%（16/783），与已有研究［11，20］结果类似，但低于已有研究［2，21］。本研究仅培养出1例真菌，与既往研究［15］结果相符合。

本研究结果显示，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率为71.5%，高于既往研究［24］结果，考虑与不同地区优势菌株生长差异有关。本研究的产ESBL菌所占比例较低〔11.9%（93/783）〕，显著低于CARSS公布的全国平均水平［16，25］与已有研究［13］的 39.1%；本研究结果显示，两组产ESBL菌分布情况比较无差异，尚未见类似报道。本研究结果显示，MRSA占5.0%（39/783），与JWA等［26］提出的4.5%相近，与2014—2015年CARSS报道新疆地区MRSA检出率为22.1%～22.4%［16，25］不同，可能是因为 MRSA 在 HAP中检出率较高［24］。除MSSA外，两组其他病原体分布情况比较均无统计学差异，尚未见类似报道。目前支持HCAP采用广谱抗生素治疗的研究较少。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［27］认为年龄≥65岁或合并基础疾病的CAP住院患者肠杆菌科细菌感染的可能性大，推荐其应评估产ESBL菌感染风险。

综上所述，高龄组与非高龄组HAP成年患者在基础疾病患病情况上存在差异，病原体以革兰阴性杆菌为主，本地区HCAP病原体分布及耐药情况具有地域特点，临床医师应根据具体情况合理使用抗生素。

作者贡献：曹孙航进行文章的构思与设计，撰写论文；曹孙航、王睿智进行研究的实施与可行性分析，统计学处理；曹孙航、王睿智、李丹丹、殷富康进行数据收集；曹孙航、王睿智、李转运、吴娜进行数据整理；曹孙航、杨建中进行结果的分析与解释，论文的修订；彭鹏、杨建中负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。