醒脑开窍针法配合上肢关节围刺治疗肩手综合征临床观察❋

李唯溱，杜元灏，韩月宇

(天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津 300193)

肩手综合征(shoulderhand syndrome，SHS)是脑损伤患者较常见的并发症，亦称反射性交感神经营养不良，通常出现在脑损伤后的1～3个月内。临床表现为肩部疼痛性运动障碍及同侧手、腕疼痛和肢体肿胀、活动障碍等，部分伴有肩关节半脱位，甚至造成肩、手、指的永久性畸形，是影响脑卒中后上肢功能恢复的重要原因。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年1月至2016年5月于我院针灸科住院的120例患者，按随机数字表法将其分为治疗组和对照组各60例。其中对照组男32例，女28例;年龄49～80岁，平均年龄54．72．9岁;其中脑出血21例，脑梗死39例;脑卒中发病至入组病程为5 d～8个月。治疗组男23例，女37例;年龄47～79岁，平均年龄55．72．2岁;脑出血18例，脑梗死42例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

依据中华医学会1995年修订的《各类脑血管病诊断要点》[1]：经头颅脑CT或MRI的检查结果，确诊为脑梗死或脑出血患者；SHS采用江藤氏诊断标准[2]：第1期肩部疼痛、活动受限，患肢手部疼痛、肿胀，血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲引起剧烈疼痛；第2期患肢肩、手部自发痛及手部肿胀消失，皮肤萎缩、手部小肌肉的萎缩日趋明显，手指的活动范围日益受限；第3期患肢的上肢部肌肉及手部皮肤出现显著萎缩现象，手指呈现完全挛缩状态；X线摄片显示广泛的骨多空症，此期多无希望恢复。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准的SHS1期患者；受试者自愿并签署知情同意书；年龄40～80岁，中风后各项生命体征平稳者。

1.4 排除标准

SHS2、3期患者；脑卒中急性期病情尚未完全稳定，或病情极其危重者；伴有意识障碍或严重的认知功能障碍者；合并严重的心、肺、肝、肾功能不全者；大面积脑梗死和脑出血者；由外伤、寄生虫病、肿瘤、脑血管畸形引起脑卒中进而导致SHS；既往存在肩关节病变、肩部外伤、颈椎病、臂丛病变、腕管综合征。

1.5 剔除和脱落标准

剔除标准：受试者经纳入后，无法进行试验方案中所规定的全部治疗措施。脱落标准：受试者依从性差或各种原因未完成试验观察。

2 方法

2.1 治疗方法

在常规康复锻炼及必须的内科治疗基础上，对照组给予常规针刺治疗，具体选穴为手部合谷穴，手臂部外关穴、手五里穴、曲池穴及手三里穴，肩部肩髃穴、肩髎穴及臂臑穴，选用32号0.28 mm华佗牌不锈钢针灸针，肩髃、肩髎、臂臑三穴采用3寸针灸针向下斜刺2寸，行提插泻法；手五里、曲池、手三里直刺1.5寸，行提插捻转泻法。外关直刺1寸，行提插平补平泻手法。合谷进针后分别向拇指、三间、后溪方向透刺，然后直刺1寸并施以提插捻转的平补平泻手法。以上穴位皆行针30 s,以局部酸胀感或放射感为度，每日1次，每次30 min，14 d为1个疗程，共治疗2个疗程。治疗组给予醒脑开窍针法配合多关节围刺，选穴为醒脑开窍针法主穴(人中、内关)，肩关节围刺穴(极泉、肩髃、肩髎、肩贞、肩前)，肘关节围刺穴(曲池、尺泽、曲泽、少海)，腕关节围刺穴(阳谷、阳池、阳溪)及八邪；将针向一个方向捻转360度，采用雀啄手法，由人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，以眼球湿润为度；内关针刺深度0.8～1.2寸，施捻转提插补泻法30 s；极泉使患者上臂外展90，沿肱二头肌下缘避开动脉斜刺1寸，施提插平补平泻法，以上肢有放射感为度。阳谷、阳池、阳溪、八邪直刺0.5～0.7寸，施捻转提插泻法30 s，其余诸穴皆针刺2寸，施提插平补平泻法，每穴30 s，皆以局部有酸胀感为度，每日1次，每次30 min，14 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.2 观察指标

采用Fugl-Meyer评分标准对患者疗效进行评分，分别评定2组患者患侧上肢关节的被动活动动度，上肢和腕关节的运动功能。上肢疼痛和水肿的评定采用目测比评分法(VAS)。疼痛的分级评分:0分：不痛;2分：偶发轻微疼痛;4分：疼痛频繁发作但较轻微或偶发较重;6分：疼痛较重频作案但可忍受;8分：持续性疼痛难以忍受;10分：剧痛不能触之。水肿分级评分:0分：无水肿;2分：轻度水肿;4分：中度水肿;6分：严重水肿[3]。

2.3 疗效评定标准

根据脑卒中康复评定和治疗的疗效评定标准[4]。治愈：关节疼痛消失，主动、被动活动均可达到正常范围，无疼痛感，水肿消失，手部的肌肉未发生萎缩；显效：关节疼痛减轻，关节活动轻度受限，水肿基本消失，手部的小肌肉萎缩不明显；有效：关节疼痛较前稍有好转，关节活动仍明显受限，手部仍有水肿，手部的小肌肉萎缩尚未明显出现；无效：各种症状均未见改善，关节疼痛与活动范围与治疗前相同，肌肉萎缩较治疗前无变化甚或逐渐加重。

2.4 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料用Ridit分析。

3 结果

因本试验受试患者病情相对稳定且依从性强，故全部试验过程中未发生脱落病历，现将结果分述如下。

3.1 治疗前后上肢运动功能、疼痛与水肿指数比较

表1显示，治疗前2组的上肢动度、关节疼痛度及手部水肿度比较差异无统计学意义(P<0.05)；经2个疗程(28 d)治疗后，2组患者的上肢功能指数明显增加，关节疼痛度指数及手部水肿度明显下降 (P<0.05)，治疗组各项指数改善明显优于对照组(P<0.05)。

3.2 治疗前后2组临床疗效比较

经过2个疗程(28 d)的连续治疗后，治疗组总有效率95%，对照组总有效率76.67%，2组一般资料比较差异有统计学意义，治疗组综合疗效优于对照组(P< 0.05)。

表1 治疗前后上肢运动功能、疼痛与水肿指数比较

注:与治疗前比较：▲P<0.05；与对照组治疗后比较：△P<0.05

表2 治疗前后2组临床疗效比较[例(%)]

注：P=0.036<0.05，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义

4 典型病案

王某,男,53岁,农民,2016年2月17日初诊：主诉左侧肩手关节疼痛、活动受限3月余。2015年11月患者无明显诱因出现持续左侧肢体不遂,颅脑MR报告示右侧基底节区梗死，经治疗好转但仍遗留左侧肢体活动不利，后因患者未能持续进行康复治疗，继而出现肩手关节疼痛活动障碍，并伴有手指红肿，臂外展45°,内收60°,后伸30°。曾在当地医疗站治疗，服用西药、中药等均未见好转。症见患者面色红，舌质暗淡,苔薄白,脉弦滑，考虑患者属于中医学痹症范畴，证属气滞血瘀型。西医诊断肩手综合征，治以疏通经络、活血化瘀之法。经上述方法治疗9 d,患者自觉左肩疼痛减轻,上臂及手、腕关节活动幅度增加,2个疗程后基本痊愈，半年后随访未复发。

5 讨论

中风后肩手综合征病程较长、缠绵难愈，病变范围波及肩、手、腕关节，有肤色变化、水肿、疼痛、汗出等多种表现。肩手综合征不但会严重影响中风病人的预后治疗及康复锻炼，也会给病人带来长期的关节疼痛及上肢部水肿等生活困扰，这些更会给脑损伤病人心理造成极大的负担。目前肩手综合征的发病机制尚不明确。西医认为本病可能缘于脑损伤后影响血管运动中枢，造成血管运动神经麻痹，从而导致患肢交感神经兴奋性的增高及血管缩舒功能障碍。当患者末梢血流增加会产生局部组织营养障碍，使患者进一步出现瘫痪，侧肩、肘、腕关节挛缩疼痛并致活动受限，进而局部皮肤肿胀、发凉和疼痛。疼痛刺激使脊髓神经中枢兴奋，形成异常血管运动的恶性循环，导致脑损伤后患者肩手综合征的形成[5]。中医认为，该病主要由于中风后气血逆乱、气血运行受阻，加之局部多静少动，气血壅滞，运行不畅，使经筋不得濡养、筋伤络阻而成。故笔者结合临床实践经验及石学敏“调神止痛、经筋刺法”的学术思想，总结出“醒脑开窍”针法配合多关节围刺以求治疗肩手综合征这一临床难题。早在《灵枢·九针十二原》就有“粗守形，上守神”的思想，“神”这一概念对于针灸而言更是重要内核，必须认识到“治针之要，首在调神”。因为神统帅一身之气机，是所有生命活动的根本，百病之所始，其中经筋是经脉的外在连属部分,具有联缀四肢关节、维络周身、主司运动的功能。经筋在循行时，遇到关节及肌肉丰盛的地方则结聚,使十二经脉之气能够散布在所过之处的筋肉组织和关节骨骼，以维持人体正常的运动功能。《素问·痿论》中讲“宗筋主束骨而利机关也”。临床大多数肌肉、关节、肌腱韧带、神经等病变皆可归为经筋病。 故笔者结合该病的病理基础及“经筋刺法”的思想提出了多关节围刺法，多关节的围刺使得黏滞开散、结节通达，而枢机通利则经脉畅，经脉畅则气血运，气血运则瘀血除，瘀血除则水肿得消，筋肉得以濡润，而瘀血与水肿消除更进一步开通经脉、营养组织，形成一个良性循环；通过对肩部的肩髎穴、肩贞穴、肩前穴，手臂部的曲池穴、尺泽穴、曲泽穴、少海穴、手腕部的阳谷穴、阳池穴、阳溪穴及手部八邪等多关节的围刺便是该理论的体现。调神止痛与经筋刺法相结合，有祛瘀除痹、复通气血、调达筋脉的作用，使患者神清气运、机杼通利，是临床治疗肩手综合征卓有成效的方法，值得临床重视与推广。

由于本次临床观察疗程尚短且资源有限，难以细化对照组的各个具体因素，加之在针灸科研中缺乏关于对照组的统一规范标准，故对相关细节上的影响因素没有严格的规范，使得其对最终的观察结果必定会产生一定的影响。另外，肩手综合征本身是一种病程长、预后反复的疾病，而院内治疗时间多有限制，所以本次观察在长期预后的资料上也略显不足，有使得有效率总体偏高的可能。今后将在临床上注意整改以上问题，细化样本资料及分类，进行更为科学的对比设计，延长预后及跟踪随访，使临床的研究结果更加明确科学。