淋巴细胞/单核细胞比值降低对急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术后远期预后的影响

郭卉 张龙岩 鄢华 苏晞 王江友

430022 武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院心内科

近期研究发现，淋巴细胞/单核细胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR)可作为一个炎症反应指标，不仅与肿瘤患者预后相关[1]，亦与心血管疾病预后相关[2]。Kurtul等[3]发现，当LMR低于2.292时，急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction，ASTEMI)患者行直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)期间发生无复流现象明显增加。但是，目前尚无相关研究阐明LMR降低是否与心血管疾病长期预后存在相关。基于Kurtul等[3]研究结果，本研究探讨LMR降低(LMR≤2.3)对ASTEMI患者PPCI术后远期预后的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，纳入2014年3～10月在武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院行PCI治疗的328例ASTEMI患者。排除标准：(1)胸痛发作12 h以上行PPCI术；(2)心源性休克；(3)存在心肌梗死相关机械并发症；(4)急性感染；(5)既往存在系统性炎症性疾病；(6)恶性肿瘤；(7)严重肝肾功能不全；(8)风湿免疫性疾病；(9)近期使用类固醇或非甾体类药物。最终入选288例，有40例患者排除在外：其中14例患者胸痛症状超过12 h；8例存在严重肝肾功能不全；6例患者存在慢性感染性疾病；4例存在风湿免疫性疾病；4例存在心源性休克；4例存在急性肺部感染。

1.2 研究方法

基于Kurtul等[3]研究结果，按照LMR值，将患者分为LMR升高组(LMR>2.3，102例)和LMR降低组(LMR≤2.3，186例)。收集所有患者一般临床资料(年龄、性别、合并疾病、用药情况等)、冠脉造影特点及介入治疗情况和实验室检查，包括中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞计数、高敏C反应蛋白、肌钙蛋白I、肝肾功能和血脂等指标。

1.3 观察终点

观察ASTEMI患者PPCI术后12个月主要不良心血管事件(包括全因死亡、再发心肌梗死和再次血运重建)的发生率。全因死亡定义为所有原因引发的死亡；再发心肌梗死定义为连续2个导联出现新的病理性Q波或肌钙蛋白升高大于正常值上限的3倍或新发左束支传导阻滞或影像学证据(心脏超声发现室壁运动异常或冠脉造影提示血栓病变)；再次血运重建包括再次行PCI术或冠状动脉旁路移植术。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

两组患者的冠心病危险因素(血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟等)发病率无显著差异(均为P>0.05)，而LMR升高组患者发生无复流现象比例有降低趋势(P=0.265)。两组患者的肝功能、肾功能和血脂水平等均无明显差异(均为P>0.05)，前降支病变发生率、多支血管病变发生率和支架置入数量方面亦无显著差异(均为P>0.05)。此外，两组的白细胞计数、高敏C反应蛋白浓度和肌钙蛋白I峰值均有显著差异(均为P<0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较

注：多支血管病变定义为至少两支主要心外膜冠状动脉或其主要分支直径狭窄超过50%

2.2 观察终点

随访12个月，LMR升高组的主要不良心血管事件发生率明显低于LMR降低组(4.9%比 13.4%，P=0.048),但两组患者的院内(0.0%比0.0%，P=1.00)和随访12个月(1.0%比2.7%，P=0.428)死亡率均无明显差异,再发心肌梗死率两组间无显著差异(2.0%比3.2%，P=0.716)，但LMR升高组有较低的再次血运重建率(2.0%比5.4%，P=0.224)和支架血栓风险(1.0%比2.2%，P=0.659)。

2.3 多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析发现，ASTEMI患者LMR降低(OR=2.359，95%CI：1.354～3.537，P=0.032)、糖尿病(OR=2.427，95%CI： 1.408～3.174，P=0.023)和前降支为罪犯血管(OR=1.725，95%CI:1.124～2.137，P=0.045)与随访12个月主要不良心血管事件发生明显相关。

3 讨论

本研究主要发现，(1)ASTEMI患者LMR降低与PPCI术后随访12个月的主要不良心血管事件相关；(2)LMR降低组患者炎性相关因子及心肌酶峰值明显增高，术中发生无复流的比例有增加趋势；(3)ASTEMI患者PPCI术后随访12个月总的主要不良心血管事件发生率与糖尿病及前降支作为此次心肌梗死的罪犯血管明显相关。本研究为国内首次报道ASTEMI患者LMR降低为PPCI术后临床远期预后不良的危险因素。

炎症反应的激活影响ASTEMI患者预后。Akpek等[4]发现，C反应蛋白及LMR与ASTEMI患者行PPCI术中发生无复流明显相关。Ndrepepa等[5]进一步证实，C反应蛋白是无复流的独立预测因子。同时，低LMR值(LMR<2.292)是ASTEMI患者行PPCI术中发生无复流的独立危险因素[3]。研究证实，LMR降低与严重肢体缺血事件明显相关，并且亦与外周血管闭塞终点事件相关[6]。本研究发现，LMR水平与常见炎性指标呈负相关，LMR降低组患者炎性相关因子，如高敏C反应蛋白明显升高。

低LMR值是急性心肌梗死患者预后不良的危险因素。淋巴细胞与单核细胞是炎性反应系统最为关键细胞。既往研究发现，较低淋巴细胞计数和较高单核细胞计数均为STEMI患者心血管事件发生的危险因素[7]。在急性心肌梗死发生后，淋巴细胞减少症与心血管不良事件及心肌梗死后机械并发症明显相关。升高的单核细胞计数与ASTEMI患者PPCI术后左心功能不全存在相关，进一步说明单核细胞在心肌梗死后心室重构方面发挥重要作用。单核细胞活化能够绑定血小板，因此可形成促血栓形成单核细胞-血小板聚合物，最终可促进急性冠脉综合征等不良心血管事件的发生[8]。van der Laan等[2]证实，单核细胞计数增加与ASTEMI患者严重心肌损伤及不良预后均明显相关。

本研究提示，LMR升高组患者的血运重建率低于LMR降低组。LMR升高组中8例患者行血运重建，其中3例为支架再狭窄。系统性炎症反应可促进局部细胞释放大量的趋化因子及生长因子，促进炎性细胞浸润、血栓形成和支架再狭窄。LMR降低可增强支架置入后异物排斥反应，增加支架内血栓形成的风险。本研究证实，LMR降低组患者高敏C反应蛋白水平更高，炎症反应更强，更容易形成支架内血栓和支架再狭窄。此外，罪犯血管为前降支和糖尿病也是ASTEMI患者PPCI术后12个月的主要不良心血管事件发生风险的预测因子。既往多项研究已证明，糖尿病与ASTEMI患者PPCI术后微循环栓塞、心肌再灌注损伤、主要不良心血管事件和高死亡风险明显相关，而前降支病变也与长期不良预后明显相关[9]。

本研究为单中心回顾性研究，入选病例少、随访时间短，故本研究结果仍需大规模、高质量的临床研究进一步证实。总之，LMR降低是ASTEMI患者PPCI术后远期预后不良的危险因素。

利益冲突：无