血压正常老年性痴呆患者的昼夜血压节律变化

张秋实 谢晓林 林萍 黄世恩 邓旻 陈志明

310009 杭州市第三人民医院老年心血管科(张秋实、谢晓林、林萍)；310003 杭州市红会医院综合内科(黄世恩、邓旻、陈志明)

动脉血压，尤其是收缩压，随着年龄增长而逐渐增加，老年单纯收缩期高血压占高血压的60%，且老年单纯收缩期高血压的发生率逐年增加[1]。老年性痴呆也随着年龄增长其患病率升高，而高血压可能是老年性痴呆的风险因素[2]。国外研究表明，动脉血压偏低也与老年性痴呆发病率相关[3]，但两者之间的因果关系仍不明确。老年性痴呆患者日益增加，而昼夜血压节律异常也增加[4]。本文通过病例对照研究观察血压正常老年性痴呆患者的昼夜血压节律变化。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为病例对照研究。选取2015年1月至2017年4月在杭州市第三人民医院老年科和杭州市红会医院综合内科住院的血压正常的老年性痴呆患者49例为病例组，按照NINCDS-ADRDA标准诊断老年性痴呆，其中男性30例，女性19例，年龄65～85岁，平均(76.8±6.4)岁；同期选取年龄、性别匹配的体检中心健康老年人45名为对照组，男性28名，女性17名，年龄65～85岁，平均(75.6±5.2)岁。入选标准：(1)年龄65～85岁；(2)未见功能性精神病病史；(3)未见其他器官或系统严重疾病；(4)日常生活规律，无暴饮暴食、无酗酒嗜好等。排除有痴呆家族史、甲状腺疾病、免疫系统疾病、癫痫、老年期抑郁症史、功能性精神障碍、伴有意识障碍的头部外伤、酗酒史、慢病毒感染、心脑血管疾病、外周血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾衰竭、高血压或使用抗高血压药物者。本研究经医院伦理委员会批准同意(伦理批号：20150112)，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 静息血压的测量

所有研究对象均于上午8：00～10：00进行静息血压测量。采用袖带式汞柱血压计测量右臂肱动脉血压，按世界卫生组织规定的方法，受试者取坐位，裸露右肩，肘部平心脏，上臂伸直并轻度外展，手掌向上，袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘距肘部横纹2～3 cm。放气速度在2～3 mmHg/s左右，以第一音为收缩压，以消失音为舒张压，连续测3次，记录每次测值，并以其均值为被测血压。

1.3 生化指标的测定

空腹12 h后取受试者外周静脉血，分离血清。用日本HITACHI 7600全自动生化分析仪测定。测定指标包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)和血肌酐(Scr)等。

1.4 24 h动态血压监测

采用美国太空实验室生产的90217型全自动无创袖带式血压监测仪。日间(6：00～22：00)每30分钟、夜间(22：00至次日6：00)每30分钟测量1次。总记录时间不少于24 h，有效测量次数占总测量次数的85%以上为有效数据。对记录进行分析获取24 h平均收缩压、舒张压，日间平均收缩压、舒张压，夜间平均收缩压、舒张压。血压昼夜节律采用夜间血压下降率表示，夜间血压下降率=(日间收缩压平均值-夜间收缩压平均值)/日间收缩压平均值×100%。下降≥10%为杓型，下降<10%为非杓型。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般特征和生化指标

病例组与对照组的年龄、性别、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBG和Scr比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

表1 两组一般特征和生化指标比较

2.2 24 h动态血压和静息血压

依据《动态血压监测临床应用中国专家共识》中隐蔽性高血压的诊断标准[5](诊室血压<140/90 mmHg，而24 h、日间或夜间血压升高，收缩压/舒张压≥130/80 mmHg、日间≥135/85 mmHg或夜间≥120/70 mmHg)，24 h动态血压结果显示病例组中有6例(12.2%)隐蔽性高血压，对照组中有4例(8.9%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.037，P>0.05)。与对照组比较，病例组患者的24 h平均收缩压、夜间平均收缩压显著升高(t=2.639，P<0.01；t=2.728，P<0.01)，而两组静息收缩压、静息舒张压、24 h平均舒张压、日间平均收缩压和舒张压、夜间平均舒张压比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表2。

2.3 杓型血压比例

病例组中35例(71.4%)呈非杓型血压，14例(28.6%)呈杓型；对照组中9例(20.0%)呈非杓型血压，36例(80.0%)呈杓型，两组比较差异有统计学意义(χ2=24.92，P<0.01)。

3 讨论

生理情况下人体的血压呈双峰一谷的昼夜节律改变，表现为晨起活动后血压迅速上升，约在上午6：00～10：00时达到高峰(第1峰)，日间基本处于相对较高水平，下午16：00～20：00再次轻度升高(第2峰)，从18：00起开始缓慢下降，夜间0：00～3：00左右血压最低，出现夜间的低谷，夜间血压较日间下降10%～20%，即呈杓型改变；而夜间血压下降不足10%，甚至高于日间则呈非杓型血压，动态血压监测可了解血压昼夜变化规律。国外研究表明，人体血压的昼夜节律特征与发生心脏事件危险性可能有密切关系。夜间血压下降幅度减少或无明显下降者发生心脑血管并发症的可能性显著增加[6]。昼夜血压下降程度与晨峰血压相关，与收缩压的变异性关系更强[7]。

本研究通过血压正常的老年性痴呆患者和健康老年人的病例对照研究，在入选时排除了家族史的影响，病例组与对照组均显示出了清晰的血压昼夜节律，老年性痴呆患者非杓型血压占71.4%，杓型占28.6%，而对照组非杓型占20.0%，杓型占80.0%，表明老年性痴呆患者以非杓型血压为主，提示其动脉血压的昼夜节律减弱。

下丘脑的视交叉上核被认为是控制哺乳动物昼夜节律的司令部[8]。它通过多突触体控制褪黑素分泌途径影响生物钟、动脉血压、体温调节和睡眠。老年性痴呆患者血压昼夜节律紊乱可能与视网膜光输低，不能激活视交叉上核，导致异常褪黑素分泌有关。此外，动脉血压也可能受到多种因素的影响，如日常活动、饮食习惯等，两组入选时尽可能控制这些差异。

在本研究中，两组均无一例静息高血压，但通过24 h动态血压监测发现，病例组有6例隐蔽性高血压，对照组有4例。老年性痴呆患者的夜间平均收缩压显著升高，而两组日间平均收缩压无明显差异，因此老年性痴呆患者的非杓型血压比例明显增加。老年性痴呆患者睡眠-觉醒周期变化，出现夜间失眠、烦躁和睡眠障碍，还常伴随白天嗜睡，可能引起夜间血压增高，非杓型血压比例增加。夜间血压升高可引起血流动力学改变、激素水平变化而导致脑血管病变，造成认知功能损伤[9]。

本研究局限性与不足：(1)病例组与对照组样本量偏少；(2)紧密匹配问题(如日常活动和睡眠质量)，日常活动和睡眠质量可能会影响动脉血压的昼夜节律，因此消除这种影响因素非常重要；(3)一些老年性痴呆患者接受痴呆药物治疗可能会影响动脉血压，对照组未使用痴呆药物进行对比。综上，在本研究中，我们发现老年性痴呆患者昼夜血压节律紊乱，在很大程度上依赖于夜间收缩压的升高，然而夜间收缩压升高与老年性痴呆的风险之间的因果关联还需进一步探究。

表2 两组24 h动态血压和静息血压比较

注：SBP：收缩压；DBP：舒张压

利益冲突：无