风湿性心脏病二尖瓣病变患者瓣膜置换术前后左房血流动力学的超声评价

文鹤龄 魏薪 梁中书

610072成都，电子科技大学附属医院 四川省人民医院心内科(文鹤龄); 610041成都，四川大学华西医院心内科(魏薪); 410013长沙，中南大学湘雅三医院心内科(梁中书)

风湿性心脏病(rheumatic heart disease，RHD)，简称风心病，是由于风湿热活动累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜损害。风心病是我国(尤其是我国南方地区)一种常见的心脏瓣膜病，因瓣膜炎症和纤维化使瓣叶增厚、粘连、缩短和变形，造成单个或多个瓣膜狭窄和(或)关闭不全，临床上同一患者瓣膜狭窄和关闭不全可同时存在，但通常以一种病变为主。风心病最易累及二尖瓣，其次为主动脉瓣，治疗方法包括药物治疗和手术治疗。风心病是瓣膜本身有器质性损害，药物治疗并不能使其消除或逆转，而瓣膜置换术可改善风心病患者血流动力学紊乱，改善预后[1-2]。

二尖瓣狭窄(mitral stenosis，MS)或二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)均可引起左心房扩大和左心房血流动力学恶化，与二尖瓣病变的严重程度和持续时间相关[3]，但较少研究报道二尖瓣置换术对此类患者左心房血流动力学的影响。本研究旨在应用超声心动图全面定量评价风心病二尖瓣病变患者行二尖瓣置换术前、后左心房形态、血流动力学及左心功能的变化，为临床治疗决策提供有价值的客观依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，将2012年12月至2015年12月在四川省人民医院、四川大学华西医院、中南大学湘雅三医院因风湿性心脏病二尖瓣病变(包括单纯性二尖瓣狭窄和二尖瓣狭窄合并中度以上反流)行单纯二尖瓣机械瓣置换术且在术后1.5年行超声心动图随访的113例患者纳入本研究，其中男性37例，女性76例，年龄29～66岁，平均(49.6±9.9)岁。根据术前有无二尖瓣反流分为两组，A组为单纯二尖瓣狭窄58例，B 组为二尖瓣狭窄并二尖瓣反流55例。排除标准：合并其他瓣膜严重病变患者(如主动脉瓣中度以上狭窄、主动脉瓣中度以上反流、三尖瓣中度以上反流等)；同期接受改良射频迷宫手术者；合并甲状腺功能亢进、高血压心脏病、冠心病、糖尿病的患者。本研究符合医学伦理学要求，经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法及指标

所有患者分别于术前1周、术后1.5年行经胸超声心动图检查(Philips iE33 型、Philips EPIQ 7C型、Toshiba SSH-880型)，检查时连接同步心电图。监测指标：(1)房室内径、心功能指标：左心房内径(left atrial diameter， LAD)、左心室内径(left ventricular diameter， LVD)、右心房内径 (right atrial diameter， RAD)、右心室内径(right ventricular diameter， RVD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction， LVEF)、左心室缩短分数(left ventricular fractional shortening， LVFS)；(2)左心房血流动力学检测指标：左心房面积(left atrial area， LAA)、左心房容积(left atrial volume， LAV)、二尖瓣平均跨瓣压差(mitral valve transmitral pressure gradient， MPGmv)、二尖瓣速度时间积分(mitral valve velocity time integral，VTImv)、二尖瓣压差降半时间(mitral valve pressure half-time， PHTmv)、二尖瓣E峰血流速度(mitral valve E-peak flow velocity， Emv)和二尖瓣有效瓣口面积(mitral valve effective orifice area， EOAmv)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组间基线资料的比较

两组患者的性别、年龄、体表面积、基础心律、心功能分级等基线资料无明显差异(均为P>0.05)。见表1。

2.2 两组间手术前、后房室内径及心功能的比较

组内比较：A组术后复查LAD较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而LVD、RAD、RVD、LVEF、LVFS在手术前、后均无显著差异(均为P>0.05)。B组术后LAD、LVD均较术前变小，差异有统计学意义(均为P<0.05)，而RAD、RVD、LVEF、LVFS在手术前、后并无显著差异(均为P>0.05)，见表2。

组间比较：在术前及术后，B组LAD、LVD均大于A组，差异有统计学意义(均为P<0.05)，两组间术前及术后RAD、RVD、LVEF、LVFS比较虽无差异(均为P>0.05)，但B组术前及术后的LVEF均较A组有增高的趋势，可能与超声常规测量方法会高估合并二尖瓣中度及以上反流患者LVEF有关[4]，见表2。

2.3 两组间手术前后左心房血流动力学指标的比较

组内比较：A组、B组EOAmv分别由术前的(1.06±0.26)cm2、(1.92±0.74)cm2增加至(2.34±0.52)cm2、(2.39±0.48)cm2，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，同时两组LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv均较术前明显减小(均为P<0.05)，但两组手术前、后Emv比较差异无统计学意义(均为P>0.05)，见表3。

组间比较：在术前及术后，B组LAA和LAV均显著大于A组(均为P<0.05)。B组术前EOAmv明显大于A组(P<0.05)，MPGmv、VTImv、PHTmv均小于A组(均为P<0.05)，而术后上述四个指标两组间无差异(均为P>0.05)。两组间Emv在术前、术后均无差异(P>0.05)，见表3。

表1 两组间基线资料的比较

注：NYHA：纽约心脏病学会

表2 二尖瓣机械瓣置换术前、后房室大小及左心功能的比较

注：LAD：左心房内径；LVD：左心室内径；RAD：右心房内径；RVD：右心室内径；LVEF：左心室射血分数；FS：缩短分数；组内比较，aP<0.05；组间比较，bP<0.05

表3 二尖瓣机械瓣置换术前、后患者左心房血流动力学指标的比较

注：LAA：左心房面积；LAV：左心房容积；MPEmv：二尖瓣平均跨瓣压差；VTImv：二尖瓣速度时间积分；PHTmv：二尖瓣压差降半时间；Emv：二尖瓣E峰血流速度；EDAmv：二尖瓣有效瓣口面积；组内比较，aP<0.05；组间比较，bP<0.05

3 讨论

风心病合并二尖瓣病变患者的早期症状不明显。患者自身代偿期较长，通常在出现心脏增大、心律失常、心力衰竭等严重并发症时才会诊治。因此，大多数二尖瓣病变患者术前病程偏长、瓣膜病变较重且接受手术时间偏晚。尽管二尖瓣置换术可改善此类患者的血流动力学紊乱，缓解临床症状，提高心功能分级，但术后左心腔内的血流动力学紊乱和结构重构仍难以恢复至正常[5-6]。

本研究显示，单纯二尖瓣狭窄的患者、二尖瓣狭窄合并二尖瓣反流的患者术后LAD、LAA、LAV均较术前明显减小；同时二尖瓣狭窄合并二尖瓣反流的患者上述三个变量在术前及术后均大于单纯二尖瓣狭窄的患者。压力负荷和(或)容量负荷均可引起左心房扩大，左心房扩大的程度在一定水平上代表了左心房结构重构的严重程度[7-8]。我们的研究结果发现，二尖瓣狭窄合并二尖瓣反流患者的左心房重构的程度重于单纯二尖瓣狭窄患者。既往研究证实，二尖瓣反流是影响二尖瓣置换手术患者术后左心房重构逆转的重要因素，与本研究结果基本一致[6]。

单纯二尖瓣狭窄的患者、二尖瓣狭窄合并二尖瓣反流的患者术后EOAmv均明显增大，同时两组MPGmv、VTImv、PHTmv均较术前明显减小。这一结果表明存在二尖瓣狭窄的患者在换瓣术后解除了瓣口的机械梗阻，有效瓣口面积增加，随之跨瓣流速、跨瓣压差降低，显著改善了局部的血流动力学[9]。此外，与单纯二尖瓣狭窄的患者相比，二尖瓣狭窄合并二尖瓣反流的患者术前EOAmv较大，MPGmv、VTImv、PHTmv较小，而术后上述四个指标两组间无差异。这也表明二尖瓣狭窄合并二尖瓣反流的患者因瓣膜关闭不全、反流的存在，瓣口机械梗阻的程度往往轻于单纯二尖瓣狭窄的患者。此外，二尖瓣狭窄伴或不伴反流的患者手术前后Emv均未恢复正常，且存在高于正常的MPGmv[5，10]。因此，二尖瓣置换术后患者的左心房血流动力学仍未达到正常，仍存在跨瓣压差、非理想的有效瓣口面积及异常的左心房容积[10]。但是，二尖瓣置换术可改善二尖瓣严重病变患者的左心室功能、提高生存质量和改善临床预后等。

此外，本研究中两组患者术后临床症状均明显缓解，心功能较术前明显改善，但LVEF和LVFS无明显提高，可能与随访时间短和心脏结构的改变滞后于临床症状的改善等因素有关。因此，需加强术后随访，并给予完善的心血管药物治疗。然而，在心力衰竭患者中广泛应用的血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂类等，是否可逆转风湿性心脏病患者的心脏重构，仍需更多的研究证实[11-12]。

综上所述，风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴反流的患者左心房重构的程度重于单纯二尖瓣狭窄的患者，二尖瓣置换术能部分改善左心房紊乱的血流动力学，其依然是严重二尖瓣病变的主要治疗手段。

利益冲突：无