超声引导下生理盐水灌肠复位治疗小儿肠套叠的临床价值研究

吴艳艳，陈 琴，李治熹，蔡志清，周 青，巨学明，王玉婷

（四川省医学科学院·四川省人民医院：1超声科；2小儿外科；3放射科，四川成都 610072）

小儿肠套叠是小儿外科最常见的急腹症之一，小儿肠套叠好发于2岁以下幼儿，以6～10月龄尤为高发，绝大多数为原发性，约占小儿肠套叠90%～95%以上[1-2]，我国小儿肠套叠患病率男性患儿高于女性患儿[3]。临床主要表现为呕吐、阵发性腹痛、腹部包块果酱样粘液血便、电解质紊乱等，由于该病进展迅速，发病超过48 h易出现肠道血运障碍引起肠道坏死，故处理不及时可危及患儿生命严重影响患儿健康[4]。目前，超声诊断肠套叠敏感性与特异性高，准确率可达98%以上[5]，且具有方便经济、无辐射、可重复性高等优点，是诊断小儿肠套叠的首选方法[6]。在治疗方面通常采用非手术复位，以往最为常用的是X线监视下空气或钡剂灌肠复位术，随着超声技术不断发展，超声引导下生理盐水灌肠治疗肠套叠广泛应用于临床，且具有复位成功率高、不良反应低等优势[7]。本研究通过对比观察超声引导下生理盐水复位与X线引导下空气复位治疗124例肠套叠患儿的疗效及安全性，分析探讨两种疗法的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1 月至2016年1月我院收治的124例肠套叠患儿，年龄3个月至4岁，平均年龄为2.2±1.8岁，发病时间3～72 h，平均发病时间为18.5±6.1 h。套叠类型均为回-结肠型或回-盲型肠套叠。男性患儿75例，女性患儿49例。诊断标准:①患儿呕吐、腹痛腹胀、阵发性哭闹不安、果酱样便血等症状；②患儿腹部可触及稍活动的肿块；③超声检查患儿腹腔探及杂乱回声团块，长轴切面显示“套筒征”，短轴切面显示“同心圆征”或“靶环征”[6]。纳入标准:①发病时间＜72 h；②患儿意识清楚；③患儿一般情况良好，无严重并发症；④体格检查无明显腹膜刺激症状。排除标准:①发病时间超过72 h，不能耐受灌肠者；②患儿存在意识障碍者；③患儿一般情况差，存在高热、肠管缺血坏死、腹腔大量积液、明显腹膜刺激征及X线提示肠道穿孔者等；④合并其他严重全身性疾病者；⑤超声或其他影像学检查提示合并肠道肿瘤、息肉、憩室或消化道畸形者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均知情同意并签署知情同意书。按照随机数字表法将124例患儿分为试验组和对照组各62例，两组患儿性别、年龄、发病时间及套叠类型无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 复位方法

1.2.1 试验组

采用GE LOGIQ E8超声诊断仪，飞利浦iu Elite超声诊断仪，低频凸阵探头，探头频率3.5～5 MHz；高频线阵探头，探头频率7.5～10 MHz。首先，使患儿仰卧位于治疗床上，使用低频及高频探头对患儿腹部多切面连续扫除，对患儿的病变及病变周围腹腔内的情况进行测量及记录，包括肠套叠的位置，套叠类型，肠管套入长度，套鞘部肠壁的厚度、层次及内部回声，套鞘内及周围腹腔积液深度，套鞘内外淋巴结情况，近端肠管扩张的内径等，并观察套鞘部肠管的血运情况，排除肠管坏死等不适宜于水压灌肠病例。充分暴露患儿会阴部位，将双腔导尿管一端涂布石蜡油润滑，经患儿肛门轻缓插入约5～8 cm，再向球囊内充气约20 mL并固定，向管道内注入20～30 mL的生理盐水排出导尿管内空气。将导尿管另一端与灌肠器相连接，然后将灌肠器悬挂在距离病床1 m处的灌肠支架上。复位过程中使用高频探头对患儿复位过程进行监测，根据患儿肠管扩张程度调整灌肠器高度及灌肠速度。

1.2.2 对照组

灌肠前常规拍摄腹部立位平片，患儿肛门涂布石蜡润滑剂，经患儿肛门插入Foley管，再向球囊内充气并固定，用可控压力灌肠仪行空气灌肠，以7～8 KPa气压开始缓慢注入空气后，应用脉冲方式逐步升高压力，每次升高1KPa，最大压力不超过16 KPa［8］，岛津医用诊断X射线机（型号：BSX-200）监视复位过程。两种方法均配合手法按摩辅助复位。整复过程中密切观察患儿全身情况，若灌肠过程中患儿出现呕吐剧烈、面色改变、腹腔积液量持续增加及腹肌紧张等不良反应立即停止复位。复位成功后取出球囊，给予补液、抗炎等治疗。

1.2.3 复位判断标准

试验组：套叠头部向盲肠方向逐渐移动，套叠包块逐渐缩小直至消失，回盲瓣显示，生理盐水进入近端回肠，提示复位成功并结束复位［9］。对照组：X线监视下“杯口状”影的套叠团块逐渐回缩变小，受阻消失后大量空气进入小肠出现明亮的气泡影呈“沸腾”状，软组织影消失，患儿哭闹停止，提示复位成功并结束复位［8］。复位结束后给予口服药用碳末1～2 g并禁食，6～8 h有碳末排出体外视为复位成功。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以x±s（均数±标准差）表示，两个样本均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复位成功率

超声引导下复位过程中受阻回肠退到回盲区瓣形成“花瓣征”（图1）时，往往提示灌肠阻力较大，增加水压可提高复位成功率。超声组复位成功率为93.55%，X线组复位成功率为88.71%，两组之间差值没有统计学意义（P＞0.05）。见表1。实验组中有4例患儿接受手术复位，其中2例为Meckel憩室。对照组中有7例患儿接受手术复位，其中1例Meckel憩室、1例肠重复畸形、1例Peutz-Jeghers综合征。超声组1例患儿在复位过程中，由于有生理盐水作为造影剂，发现Meckel憩室复位过程中清晰显示“水滴样”声像的Meclel憩室位于套筒旁，（图2），未纳入此次研究。

表1 两组患儿复位成功率比较

图1 “花瓣征”

图2 Meckel憩室

2.2 复位时间

超声复位过程中，生理盐水进入套叠处肠管，使其呈现“半岛征”（图3），此时配合手法可加快复位过程。成功复位的患儿中，超声组用时＜30 min的患儿比例明显高于X线组，超声组用时为60～90 min的患儿明显低于X线组，差异有统计学意义(P＜0.01)。两组之间假设检验采用秩和检验，得出Z值为-4.49，P＜0.01，差异有统计学意义，超声组用时少于X线组。见表2。

表2 两组患儿复位耗时比较（n,%）

图3 “半岛征”

2.3 两组患儿复位后复发率比较

复发率是指短期内再次发生肠套叠的比例，本研究以复位后48 h为观察时间点[10]，复位后48 h内发生肠套叠者计入复发。超声引导下水灌肠能在复位成功时高频超声能清晰显示肿胀的回盲瓣呈“蟹钳样”改变（图4），确保回肠末端完全退出，从而减低复发率。实验组复位成功的58例患儿中有4例复发，对照组复位成功的55例患儿中有15例复发，两组患儿复位后复发率比较，实验组（6.9%）明显低于对照组（27.2%），差异具有统计学意义（χ2=8.38，P＜0.05）。

表3 两组患儿复位后复发率比较

图4 “蟹钳样”的改变

2.4 并发症

肠套叠非手术复位后常见的并发症有呕吐、腹胀、肠穿孔、急性炎症反应综合征（SIRS）等[11]。由于呕吐、腹胀等症状常与患儿本身肠道功能紊乱有关，而急性肠穿孔是最为直接且危急的并发症，常常需要急诊手术处理，本研究中主要纳入此类并发症。本研究中，由于对适应症把握严格，复位前利用彩色多普勒评估套叠肠管壁血流灌注情况（图5），且在整复过程中超声引导可密切观察患儿腹腔情况以及肠管扩张情况（图6），及时调整复位压力及速度。实验组患儿均未出现急性肠穿孔并发症，仅1例对照组患儿出现肠穿孔，可见两种复位方法均安全可靠并发症低，差异没有统计学意义（P＞0.05）。

图5 复位前评估套鞘肠管壁血流灌注情况

图6 复位过程中近端肠管扩张情况

3 讨 论

肠套叠是指一段肠管套入相连肠管内，并导致肠内容物通过障碍，引发一系列临床表现。小儿肠套叠具有起病急、病情进展快等特点，患儿发病时常伴有腹泻和上呼吸道感染，易导致误诊[12]，随着病情发展出现典型临床表现结合超声检查不难做出诊断。肠套叠可分为原发性和继发性两类，成人发病率低，主要为继发性肠套叠，90%继发于肠道肿瘤等占位性病变[13]，婴幼儿肠套叠主要为原发性，春秋季节多发，病因尚不清楚，多数学者[12，14]认为可能与婴幼儿脏器功能发育不完善，病毒感染，饮食结构改变，肠道功能紊乱以及肥胖有关。少数婴幼儿肠套叠继发于肠重复畸形、Meckel憩室、肠道息肉、阑尾因素Peutz-Jeghers综合征等[15]。目前，临床治疗则主要包括手术复位和非手术复位两类，手术复位对患儿创伤大，并发症多。X射线引导下空气灌肠复位是治疗小儿肠套叠的传统非手术复位方法，临床应用率较高。近年来，超声引导下水压灌肠在小儿肠套叠治疗中的应用也越来越广泛，该疗法具有复位成功率高、安全性好的特点。本研究中超声引导下水灌肠复位成功率略高于空气灌肠复位成功率，但差异没有统计学意义，与国内外部分学者研究结果一致[16-17]。

超声引导下生理盐水灌肠复位过程中，通过高频线阵探头能够清晰及时的观察套鞘肠管壁厚度及血流信号、肠腔扩张程度、套筒内是否有肿大内淋巴结以及腹腔积液情况。当生理盐水缓慢进入套叠处肠管使，生理盐水充盈肠管并推挤套入肠管向远端移动，使其呈现“半岛征”。随着复位进行，横切扫查可见套叠团块缓慢向回盲部移动，由于回盲瓣往往因水肿增加水压复位阻力，团块常在回盲部处出现停顿，出现“蘑菇征”或“花瓣征”，此时可配合手法按摩复位。在操作过程中我们发现，当出现“花瓣征”时，往往提示较长的回肠在此处聚集成团，此时需要增加灌肠压力，使回肠末端退出回盲瓣，提高复位成功率。这可能是本研究中超声引导水灌肠时间略短于空气灌肠时间的原因。另外，在整复过程中，超声能有效评估远端肠管扩张情况以及肠管壁的厚度，及时调整灌肠速度及灌肠压力，因此出现肠穿孔的并发症少，本研究中超声引导水灌肠复位过程中未发生急性肠穿孔患儿。潘祝彬等[17]认为水灌肠对肠道黏膜的破坏性较空气灌肠小，且生理盐水有一定透析作用，对肠道粘膜炎性反应有所缓解，因此复位后肠功能恢复时间也较空气复位更短。

在本组研究中，试验组肠套叠复发率低于对照组，分析其原因可能为随着复位进行，当回肠末端逐渐退回到回盲瓣，绝大部分肠管复位，部分空气或生理盐水进入小肠，可出现复位成功的表现，但此时仍有很短的套头停留在套筒内，为不稳定性套叠，可在一定时间内自动复位，也可能转归为稳定性肠套叠[18]，成为复发病例。超声引导下水灌肠则能在复位成功时清晰显示肿胀的回盲瓣呈“蟹钳样”改变，确保回肠末端完全退出，从而减低复发率。另一方面，由于空气复位时短时冲量动能较大，极易造成回盲部水肿，这可能也是形成复套的一个重要原因[17]。

肿瘤、息肉或憩室超声易漏诊[19]，超声组1例患儿在复位前超声并未发现Meckel憩室，复位过程中生理盐水充盈肠管后，生理盐水作为良好的造影剂能清晰显示迈克尔憩室呈典型的“水滴征”，虽然此例患儿未纳入本次研究，但提示水灌肠复位能显示继发肠套叠的诱因，给临床提供更多治疗的信息，避免患儿多次复发套叠。2例复发患儿回盲部周围探及多发肿大淋巴结，长径均大于2 cm，分析原因可能为肿大的淋巴结为肠套叠复发的局部诱因[20]，提示临床后，给予糖皮质激素及积极抗炎治疗后，未再复发。

小肠套叠较为少见且由于套叠部位较高，生理盐水灌肠与空气灌肠压力均难以到达套叠部位，非手术整复困难［21］，本研究中未将小肠套叠纳入，但在实验组中1例患儿合并小肠套叠，我们采用超声引导下水压灌肠配合手法整复，成功将套叠肠管复位。

4 结 论

超声引导下生理盐水灌肠复位除了无放射性这一明显优势外，不仅简便易行、治疗效果确切、并发症低，并能对继发性肠套叠的病理诱发点[22]及复发原因作出提示，减少套叠复发率，对继发性肠套叠做出更多诊断信息，为临床治疗提供更多依据，可作为小儿肠套叠治疗的首选方法，值得推广。