儿童大肠套叠与小肠套叠的超声影像特点

张 尧 ，李士星 ，白玉作 ，郑黎强 ，李 鹏

（1.中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004；2.盘锦市第二人民医院超声科，辽宁 盘锦 124010）

近年来，随着超声影像技术的不断发展，超声在临床的广泛应用，图像清晰度和分辨率的不断提高，越来越多的小肠套叠（Small bowel intussusception，SBI）被发现。鉴于这种情况，我们有必要将小肠套叠与大肠套叠（Ileocolic intussusception，ICI）区分开来，因为二者的治疗原则不同，对于大肠套叠的治疗，目前多采用超声引导下水压灌肠的方法，然而

对于小儿小肠套叠的治疗，目前还存在较多争议和分歧。Doi等[1]认为小肠套叠多具有自发复位的特点，不需要手术治疗而仅需要临床观察，然而，Ko等[2]提出了持续性小肠套叠由于诊断不及时常常合并肠缺血、肠坏死、肠穿孔等并发症，一经确诊，应积极手术治疗。小肠套叠因其远端回盲瓣的原因，灌肠时压力很难到达套叠部位，因而灌肠复位成功率很低，因此，能够将两者区分开来具有重要的临床意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析中国医科大学附属盛京医院小儿外科2003年10月—2010年7月收治的149例经超声诊断的小儿肠套叠病例（病例资料和超声影像资料不完整的病例除外）的临床资料。包括患儿的一般情况，如年龄、性别等，临床症状和体征。我们把病例分为两组：小肠套叠组和大肠套叠组。

1.2 仪器与方法

采用GE v730型、Philips iu22型彩色多普勒超声诊断仪，频率为凸阵探头2～5 MHz和线阵探头6～12 MHz。由2位具有丰富经验的小儿超声诊断医师对患儿进行全腹扫查、记录。每个患儿的检查时间为10～15 min。

1.3 超声影像表现

所有患儿均经过超声检查而诊断为肠套叠。小肠套叠超声影像上表现为小肠套小肠，而且发生于沿着小肠走行的区域。大肠套叠组超声影像上表现为小肠套大肠或大肠套大肠。同时记录了所有肠套叠包块的长度、直径、套头的位置（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹），以及有无腹腔淋巴结肿大，同时还记录了肠套叠外层肠壁的厚度即鞘壁厚度。对小肠套叠组和大肠套叠组的超声影像资料进行对比和分析。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计分析软件进行统计分析。所有数据都依据小肠套叠组与大肠套叠组进行描述，分类资料（性别、套头位置、是否有腹腔淋巴结肿大）采用频数及百分比描述，连续性变量资料采用（如患儿年龄、套叠长度、直径、鞘壁厚度）描述；分类资料在大肠套叠组与小肠套叠组之间的差异应用Pearson Chi-Square test，连续性变量资料在两组之间的差异采用Student-t检验；P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床特征

2003年10月—2010年7月经超声确诊为肠套叠的病例共149例，其中男84例，女65例。年龄4月～9岁，平均（27.8±19.8）月。149例患儿均进行了腹部超声检查，其中小肠套叠（SBI组）56例，大肠套叠（ICI组）93例。SBI组 56例患儿中，平均年龄为（32.66±22.91）月，39例主要临床表现为阵发性腹痛、哭闹，13例腹泻，33例呕吐，5例血便，8例腹部包块。ICI组 93 例患儿中，平均年龄为（24.94±17.16）月，78 例主要临床表现为阵发性腹痛、哭闹，13例血便，11例腹泻，15例呕吐，37例可触及腹部包块。小肠套叠患儿的年龄较大肠套叠患儿的年龄偏大（分别为（32.7±22.9）月和（24.9±17.2）月，P=0.021），两组患儿性别无明显差异（P=0.846）。

2.2 超声影像特征

两组肠套叠均表现为横切呈“同心圆征”，纵切呈“套筒征”（图1，2）。在SBI组患儿中，横切可见由肠系膜折入产生的“新月征”，纵切呈“三明治征”（图3）。在ICI组患儿中，无上述征象表现，但套叠内可见淋巴结影像（图1），SBI组肿大淋巴结都位于肠系膜根部，而套叠内并未见淋巴结影像。SBI组和ICI组的超声影像特征的区别归纳见表1，从肠套叠包块的位置上看，小肠套叠与大肠套叠是有差别的，46%小肠套叠位于左上腹（26/56），88%大肠套叠位于右上腹（82/93）。SBI组肠套叠包块的长度、直径和鞘壁厚度均显著小于ICI组，分别为（长度：（4.22±2.20） cm vs（6.37±1.83） cm，P=0.000；直径：（2.10±0.55） cm vs（3.10±0.64） cm，P=0.000；鞘壁厚度：（0.41±0.12）cm vs（0.59±0.06）cm，P=0.000）。对于是否伴有腹腔淋巴结肿大，两组间则无明显差异（P=0.566）。

表1 大肠套叠与小肠套叠的临床和超声影像特点的比较

3 讨论

急性肠套叠是婴幼儿最常见的急腹症，典型的临床表现包括阵发性哭闹，腹痛，腹部包块和血便等。临床上以回结型和回盲型的大肠套叠多见，约占80%以上，而小肠套叠较为少见，占小儿肠套叠的10%以下。鉴于两者的治疗原则不相同，我们有必要将小肠套叠与大肠套叠区分开来。我们的研究发现仅从临床表现上无法区分小肠套叠和大肠套叠，绝大多数小肠套叠和大肠套叠均可以表现为非特异性的临床症状，如呕吐、腹痛和哭闹。

本研究中，大肠套叠患儿就诊时的年龄平均为25月，而小肠套叠平均为33月。患儿就诊时的年龄在鉴别肠套叠类型上是有一定意义的。小肠套叠在成人及老年患者中更为常见[3]。有研究报道小儿小肠套叠的平均年龄为4～11岁[2-5]。另有研究报道小儿大肠套叠多见于6月～2岁小儿[6]。对于大肠套叠的发生，普遍认为与回盲部肠系膜固定不完善、活动度较大有关。随着年龄的增长，肠系膜发育日趋完善，大肠套叠的发生率随之逐渐降低。小肠套叠的发生机制目前还不太明确，多认为其发生可能与肠痉挛和肠管内或肠壁损害导致的肠蠕动紊乱有关[7]。

本研究中，我们还发现大肠套叠多发生于右上腹（88%），小肠套叠多发生于左上腹（46%），这可能由于大肠套叠多是回结型或回盲型，而小肠套叠多位置相对不固定，发生于小肠分布的区域，这与Ko等[2]和Kornecki等[5]的报道一致。

目前国内外关于小肠套叠直径和长度的相关研究报道很少，Ko等报道了19例小肠套叠的平均直径为2.9 cm[2]，而在我们的研究中，其平均直径为2.1 cm，其差别的原因可能是Ko等报道的19例小肠套叠最终都采取了手术治疗，因其多合并有缺血甚至坏死的“症状性”小肠套叠[2]。而我们的研究中，有很大一部分（37例）的小肠套叠是暂时性小肠套叠。我们的研究结果与Strouse等的一致，Strouse等报道小肠套叠的平均直径为2.1 cm，不同的是其影像技术是CT而不是超声[4]。在我们的研究中，大肠套叠的平均直径为3.1 cm，大于小肠套叠的2.1 cm，小肠套叠的平均长度也小于大肠套叠，这与以往的研究结果相一致[8]。我们的研究中，小肠套叠的平均长度为4.2 cm，Kornecki等曾经报道小肠套叠是一小部分肠管的折入，其长度＜5 cm[5]。大肠套叠组的鞘壁厚度亦显著大于小肠套叠组（分别为（0.59±0.06）cm vs（0.41±0.12）cm，P=0.000）。从解剖角度讲，大肠套叠的鞘壁由结肠或盲肠的肠壁构成，而小肠套叠的鞘壁由空肠或回肠的肠壁构成。另外，大肠套叠往往套入较紧、压力较大，常常伴有肠壁水肿，而绝大多数小肠套叠为暂时性小肠套叠，套入部较短，压力较小，往往无肠壁水肿，这些特点在Park等的研究中也曾报道过[9]，但仅对比了暂时性小肠套叠与大肠套叠的区别，对于“症状性”小肠套叠则不在其研究范围内。

我们研究发现，无论是大肠套叠还是小肠套叠的患儿，都可以合并腹腔淋巴结肿大，其发生率在两种类型肠套叠中并无显著差异，但在大肠套叠中，淋巴结多见于肠套叠内，而小肠套叠的淋巴结多见于肠系膜根部，在Park等的研究中也发现了相同的特点[9]。

本研究的缺陷是大多数小肠套叠是暂时性的，并不需要手术治疗，这样就缺乏最终的病理结果。只有少部分小肠套叠临床症状较严重，出现持续性腹痛、腹膜炎、肠梗阻时，我们才考虑手术治疗。

[1]Doi O,Aoyama K,Hutson JM.Twenty-one cases of small bowel intussusception:the pathophysiology of idiopathic intussusception and the concept of benign small bowel intussusception[J].Pediatr Surg Int,2004,20(2):140.

[2]Ko SF,Lee TY,Ng SH,et al.Small bowel intussusception in symptomaticpediatricpatients:experienceswith 19 surgically proven cases[J].World J Surg,2002,26(4):438-443.

[3]Ozgüner IF,Sava C,Baykal B.Ileoileal invagination without obstruction in a four-year-old boy[J].J Pediatr Surg,2004,39(10):1595-1596.

[4]Strouse PJ,Di Pietro MA,Saez F.Transient small-bowel intussusception in children on CT[J].Pediatr Radiol,2003,33(5):316-320.

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