一期后路微创短节段固定联合前/后路病灶清除治疗胸腰段脊柱结核临床研究

焦昌明

脊柱结核以胸腰段的发病率最高，往往造成神经功能障碍、后凸畸形等严重后果，致残率高。而脊柱结核手术入路的选择颇有争议[1]。我科自2012年1月至2016年12月手术治疗23例患 T11-L2脊柱结核的病例，其中采用一期前后联合手术治疗的12例，单纯后路手术治疗11例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前后联合组12例中，男8例，女4例；年龄23～59岁，平均32.5岁。病程6～59个月，平均15个月。神经功能 ASIA分级：C级1例、D级7例。2例伴有腰背部皮肤窦道形成，3例患者合并非活动性肺结核，7例合并脊柱后凸。

单纯后路组11例中，男6例，女5例；年龄20～67岁，平均37.5岁。病程9～39个月，平均19个月。神经功能 ASIA分级：C级1例、D级5例；1例伴有腰部皮肤窦道，合并非活动性肺结核2例，合并肾脏结核1例；5例合并脊柱后凸。

两组患者一般临床资料相比较，差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1术前准备

两组患者确诊后联合抗痨2～3周，改善全身营养状况。至全身中毒症状缓解、贫血及低蛋白血症纠正、血沉下降＜40 mm或下降至治疗前一半时手术。

1.2.2手术方法

前后联合组：①患者全身麻醉后右侧卧位，采用Wiltse入路，于两侧各置入2枚椎弓根螺钉，适度撑开以恢复椎体高度和纠正后凸。②取沿肋骨表面的斜形切口，逐层切开后切除前半部分肋骨。暴露确定节段后结扎病椎节段血管，显露病椎间隙，吸出脓液，切开前纵韧带及纤维环，清除椎间盘组织、死骨、炎性干酪样坏死组织，呈矩形切除病椎硬化骨至正常的骨面后进一步清除后方的病灶，彻底解除脊髓的压迫。仔细冲洗浸泡术腔，在病变椎体间隙放入链霉素粉，锤击卡入钛笼，透视验证其位置良好后，放置引流管，逐层关闭切口。

单纯后路组：全身麻醉后患者取俯卧位，以病椎为中心显露双侧椎板、关节突及横突，固定方式方法同前后联合组。首先临时固定病灶对侧的棒，病灶严重侧椎板间开窗，有椎管内脓肿时首先清除。显露椎间隙后，切开后纵韧带及纤维环，吸出椎间脓肿，清除椎间盘组织、死骨、炎性干酪样坏死组织，吸引出腰大肌脓肿，去除硬化骨至正常骨组织，仔细浸泡冲洗后病变椎体间隙放入链霉素粉。取自体髂骨块或钛笼卡入椎间隙。透视验证位置良好后，放置引流管，逐层缝合切口。

1.2 术后处理

两组患者术后加强支持治疗，继续抗结核治疗6～9个月，腰部支具保护3月。术后1周、6、12月复查X光片，术后12月复查CT。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术时间及出血量；于术后6、12月采用正侧位X光片了解脊柱生理曲度及内固定物位置，测量记录Cobb角、复查并记录血沉。12月后随访时记录腰背痛情况，记录VAS评分，神经功能恢复情况按ODI评分标准和ASIA分级评定，采用二维CT观察植骨融合情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用配对 检验，对组内比较采用独立样本 检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单纯后路组在手术时间和术中出血量方面显著低于前后联合组，两组相比有显著统计学差异（p＜0.05）（见表1）。前后联合组1例患者术中胸膜破裂，经过修补胸膜并放置胸腔引流管后治愈。单纯后路组2例并发腰背部窦道，经过换药、加强抗结核治疗后治愈。

末次回访时两组患者术后胸腰背部疼痛消失或明显缓解，两组Cobb角手术前后相比差异有统计学意义（p＜0.05），手术后半年与末次对比无统计学意义（p＞0.05）（见表2）。前后联合组术前ASIA分级7例D级均改善为E级，1例C级改善至D级。单纯后路组术前ASIA分级5例D级均改善为E级，1例C级改善至D级。两组手术前后 ODI、VAS评分及血沉变化手术前后相比差异有统计学意义（p＜0.05），但是两组之间对比无统计学意义（p＞0.05）（见表3、表4）。术后12个月二维CT复查，根据CT骨融合标准分别为 91.67%（11/12）90.9%（10/11），组间差别无统计学意义（p＜0.05）；无内固定断裂和松动并发症。

表1，两组患者手术相关指标对比（±s）

表1，两组患者手术相关指标对比（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL）前后联合组 12 245±69.7 879±156单纯后路组 11 176±52.3 578±125值=3.662 =4.867值=0.01=0.00

表2，两组患者手术前后Cobb角对比（°，±s）

表2，两组患者手术前后Cobb角对比（°，±s）

组别 例数 术前 术后半年 末次随访 统计值前后联合组 12 24.5±7.1 8.1±3.7 8.8±5.1=0.00单纯后路组 11 23.1±6.3 8.2±4.6 8.7±5.3=0.00值=1.235 =0.962 =0.736值=0.124=0.325=0.453

表3，两组患者手术前后VSA评分及ODI对比（±s）

表3，两组患者手术前后VSA评分及ODI对比（±s）

VSA评分 ODI值术前 末次随访 统计值 术前 末次随访 统计值前后路组 12 7.5±1.6 0.6±0.7组别 例数=0.00后路组 11 6.8±1.7 0.5±0.4=0.00 30.4±8.6 9.1±4.6=0.00值=0.769 =1.64 =1.372 =1.478=0.01 28.6±7.9 9.7±5.4值=0.378=0.152=0.108

表4，两组患者手术前后血沉对比（mm/h,±s）

表4，两组患者手术前后血沉对比（mm/h,±s）

组别 例数 术前 术后半年 末次随访 统计值前后联合组 12 83.2±16.3 19.2±3.6 8.1±2.8=0.00单纯后路组 11 79.6±17.9 18.2±4.5 7.9±3.6=0.00值1.356 0.968 0.541值0.156 0.352 0.562

典型病例：

病例一（前后联合组）：患者，男，58岁，T12-L1椎结核并不全瘫。

图1，A术前X光片显示T12-L1椎间隙狭窄、侧弯后凸畸形；B术前CT片显示椎体椎间盘破坏、死骨、脓肿，脊髓受压； C术后X光片显示畸形矫正满意，支撑重建可靠；D术后3月复查见脊柱生理曲度正常，内固定物及钛笼无松动；E术后12月二维CT复查见植骨已融合，内固定物位置良好。

病例二（单纯后路组）： 患者，男，40岁，T10-11椎结核并不全瘫。

图2，A-C术前X光片、CT及MRI显示结核病灶侵犯T10-11椎间隙和T10椎体中后下半、T11椎体后上半；D术后X光片显示病灶彻底清除后支撑重建可靠；E术后三月X光片示脊柱生理曲度正常，内固定物及钛笼无松动；F术后12月二维CT复查见植骨已融合，内固定物位置良好。

3 讨论

3.1 后路微创固定的优势和固定范围选择

以抗结核为基础彻底病灶清除、椎管减压、矫正畸形、植骨融合是目前治疗脊柱结核的基本原则。这些原则共同体现着两个基本目的，即在治愈病灶的同时重建脊柱的稳定性。脊柱结核常常存在畸形和脊柱不稳，在手术治疗中彻底清除病灶后势必会造成骨缺损，对脊柱的稳定性造成进一步损害。脊柱结核病灶多侵犯椎间盘和脊椎前中柱，一期前路清除病灶、减压、植骨融合是脊柱结核治疗的常用治疗方法。较多的学者认为前路固定矫形效果较差，甚至容易出现固定融合失败；前路病灶清除后剩余的椎体往往难以固定，势必延长固定融合的范围[2]。长节段的显露及结扎更多节段血管可能影响相应节段的血液供应；长节段胸腰椎融合后腰背部活动度减小，邻近节段的椎间隙应力增加、可能退变加速[1,3]。后路固定矫形能力强，固定可靠，通过更有效控制"力核"，从而具有更好的生物力学稳定性。

我们常规在后路用两对钉矫形及固定，在更有效矫形和固定的同时，脊柱后路固定更可靠，术后早期下床活动更有保障。传统的后路手术取俯卧位，需要对椎旁肌广泛剥离，手术时间长，出血多、损伤腰神经后内侧细小分支，术后常残留有腰背痛、无力等并发症[4]。肌间隙入路自Wiltse于1968年应用于腰椎间盘突出手术以来得到了广泛的认可和推广，但是该入路应用于脊柱结核的报道较少。应用该入路进行固定可以在侧卧位下完成，在前后路联合手术时不需要变换体位。该入路可以明显缩短手术时间，简化操作，同时保留了后柱的完整性，更好地保护了椎旁肌及脊柱后方的血供。

胸腰椎结核的固定范围仍然有诸多观点，固定节段的长短各有优劣势。施建党等[5]推荐病椎间短节段固定，他们推荐当病椎残余高度在2/3以上时经过病椎固定，当病椎高度在1/3以下时经过后路椎弓根螺钉短节段固定。长节段固定牢固，有利于分担轴向负荷，融合率高。然而长节段固定有诸多弊端，主要是手术时间更长、出血多、花费更大，最重要的是牺牲了更多运动单元，增加了临近椎后凸及退变加速的概率[6]。短节段固定保留了更多的运动单元，手术时间短、出血量、花费等更少，完全满足胸腰段脊柱稳定性重建的要求[6,7]。在植骨融合后取出钉棒系统，能够保留更多的运动单元，进一步减少长节段固定腰背部活动受限、临近椎退变等问题。

3.2 病灶清除的范围和入路的选择

彻底的清除病灶是结核外科手术治疗主要目的基础和关键，尽管往往难以真正做到。传统认为脊柱结核的病灶主要包括干酪样坏死组织、死骨、脓肿、炎性肉芽组织等。不少学者认为彻底结核病灶清除范围还应至少切除距病灶4 mm的硬化骨[8]；传统病灶外的硬化骨隐藏的病灶往往无法通过抗结核药物彻底痊愈。宋跃明[9]认为只能相对彻底清除病灶，除了清除上述病变组织外，还需要清除其周围的硬化骨壁及亚健康组织。

胸腰段结核病灶清除入路的选择需要在术前根据病人的病灶部位及范围、脓肿的部位及大小，病人的全身状况等因素综合判断决定。由于胸腰段结核多累计前中柱，前路可在直视下清除病灶，而对于脊髓的干扰更小，减压更容易，故前路病灶清除更直接、彻底[2]。对于术前综合判断通过后路可以彻底清除病灶的病例，应该选择单纯后路手术。先于后路微创固定后，前路单纯病灶清除时切口可以较小，椎旁的显露范围更小，椎间隙高度得以恢复后，清除病灶会更便捷[10]。

本研究中的12例，术前我们根据影像学资料提示主要病灶位于前柱，椎体破坏范围较广，腰大肌脓肿范围较大，故选择前路病灶清除及植骨融合。其余10例因为术前评估经过后路可以彻底清除病灶，故我们选择后路病灶清除及植骨，1例患者因为全身状况较差，我们也选择了单纯后路手术。本组研究两组均没有复发的病例，但是单纯后路组有2例并发腰背部窦道，后经过加强抗结核治疗和换药治愈。前路单纯行病灶清除只需要显露病椎及其间隙，能够更好的保护脊柱及脊髓的血供，从而增强抗感染能力。

总之，对于脊柱胸腰段结核，前后联合手术和单纯后路手术都可以取得好的治疗效果。采用 Wiltse入路短节段固定更微创，矫形能力强，固定可靠。对于病灶范围广泛、集中于前柱及合并巨大腰大肌脓肿的患者前路病灶清除更直接彻底，对于术前评估后路可以彻底清除病灶及全身状况较差的患者，更适合选择后路病灶清除及融合。