腕舟状骨骨折空心钉方向对预后的影响

易剑华 陈升浩*蔡平原 陈康 李磊

腕舟状骨骨折是手腕部受伤最常见的骨折之一，由于其舟骨的血供比较特殊，骨折不愈合发生率比较高[1]。对于不稳定舟状骨骨折目前主张采用手术进行内固定治疗，空心钉固定是方法之一[2]。包括采用切开固定及透视下微创固定的手术方式[3]。由于舟状骨的血供主要由桡动脉背侧经舟骨结节和腰部进入骨质，因此，空心钉不同的固定方向影响血供及骨折愈合。以往的研究[4]采用由远向近固定是临床上最常用的固定方法，因此，本研究通过采用空心钉近向远固定治疗舟状骨折，对比由远向近固定方式的预后效果及其对康复功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

选择2015年2月至2017年2月于我院治疗的腕舟状骨骨折患者共120例，纳入标准：①确诊腕舟状骨骨折；②需要行手术治疗的患者（Herbert分型为A2-B3型）；③签署手术知情同意书。排除合并代谢性骨病、类风湿性关节、痛风性关节病的患者。所纳入的患者根据时间顺序，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组60例。

1.2 处理方法

1.2.1手术方法

患者予臂丛麻醉后，采用腕掌侧入路进行手术。观察组：于桡侧腕屈肌腱外作切口，并分离至舟骨结节，逐层暴露至舟状骨结节，绕开并显露骨折后，在直视下复位骨折，暴露舟状骨近端，采用1 mm克氏针从近向远在透视下沿舟骨远端方向作为导向针，同时进一步采用相同型号的克氏针进一步固定防止旋转。选择长度大小适中的空心钉，由近端向远端拧入加压，确定位置良好后缝合切口。对照组：手术入路与观察组一致，在纵向穿过克氏针后，所选择的空心钉由远端向近端拧入加压，位置确定良好后关闭缝合切口，术毕。

1.2.2术后处理及功能锻炼方法

术后采用高分子石膏固定腕部中立拇指外展位，4～6周后拆除石膏并进行腕关节屈伸功能锻炼，并于术后每月返院复查X光片以评估骨折生长愈合情况。

1.3 评价指标

1.3.1腕关节功能评估

采用Cooney评分评估腕关节功能，具体包括腕关节活动度和握力情况，总分100分，其中80分以上的为优良，对比两组患者6个月时的腕关节优良率。采用 DASH表格评估患者腕关节的主观感受情况，其中 DASH分值为0～150分，分 A、B两部分，共30题，每题5分，分数越高表明主观不适越明显。

1.3.2骨折的愈合情况评估

通过随访复查X光片了解骨痂生长和骨折愈合情况，比较两组患者骨折愈合时间，对比两组患者在术后6个月时骨折的愈合率。骨折愈合标准：骨折局部无压痛、无纵向叩击痛和反常活动；X线片示骨折线模糊，有连续性骨痴通过骨折线;上肢向前平伸持重1kg达一分钟，观察2周骨折处不变形者，功能评分和骨折愈合评定均由同组医师进行评定。

1.4 统计学方法

采用SPSS24.0软件统计，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，构成比比较使用卡方检验，两组均数比较使用独立 检验，p＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料对比

其中两组患者的性别比例、年龄和受伤部位和受伤时间对比差异无统计学意义（p＞0.05），两组患者受伤分型包括Herbert分型为A2和B1-B3型，两组之间的分型构成比例对比差异无统计学意义（p＞0.05）（见表 1）。

表1，两组患者一般资料对比

2.2 两组患者的骨折愈合情况对比

观察组的平均骨折愈合时间为（12.9±2.1）周，显著少于对照组的（14.1±3.3）周，差异具有统计学意义（=2.376，p=0.019），其中随访6个月时观察组骨折愈合率为95%，显著高于对照组的 83.3%，差异具有统计学意义（x2=4.227，p=0.040）（见表 2）。

表2，两组患者的骨折愈合情况对比

2.3 两组患者的腕关节功能评分对比

两组患者术后6个月的 Cooney评分和 DASH评分对比，差异均无统计学意义（p＞0.05）（见表3）。其中观察组患者的 Cooney评分优良例数为57例，优率为95%，对照组为 55例，优率为 91.7%，两组对比差异无统计学意义（x2=0.536，p=0.464）。

表3，两组患者的腕关节功能对比

图1，患者，女，29岁。左腕关节舟骨骨折，采用近向远空心钉固定后12周骨折愈合良好。

3 讨论

目前对于舟状骨骨折的治疗主要在于减少术后骨折的不愈合的发生[5]。由于其占腕部骨折的60%以上，周围具有多个韧带附着点，因此骨折后容易不稳定，进一步造成骨折不愈合的发生[6]。虽然使用石膏固定对于一般移位不明显的骨折有效，但多数骨折在骨折后仍需要采用内固定进行治疗，特别是Herbert分型为B型的不稳定骨折，目前一般主张采用穿针后空心钉固定[7]，但目前多采用是从远向近的方向进行固定，具体的内固定方向对骨折愈合的影响仍未明确[8]。

本研究采用前瞻性的方法，对我院的病例采用不同的固定方向进行了评估，结果表明了两种固定方式对骨折愈合的时间是具有差异的，采用由近向远固定的方法显著减少了骨折愈合的时间，同时，在随访6个月的时间内，观察组的患者其骨折愈合率显著高于对照组，表明采用由近向远固定的方法具有一定的优势。有研究[9]表明，采用空心钉固定时，需要尽量选择较长的螺钉，且最佳的位置为与舟骨长轴方向一致，且不能超过舟骨的关节面，以免腕关节活动时损伤周围软骨，导致关节磨损。同时对于舟骨腰部和结节的两条供应血运[10]，但近来研究[11]表明，采用从掌侧入路的方法，其骨折的愈合率更快。采用掌侧入路其能更好地保护舟骨的血供，有研究[12]表明，由于血管具体的走势所影响，采用从远至近的螺钉有可能进一步影响骨折的血供，从而影响了骨折愈合的进程。因此采用从近向远端固定的方法，能有效保障舟骨结节部的血供，促进骨折愈合[13]。这可能是两种固定方式对骨折愈合影响的主要原因。

进一步评价两种螺钉加压方向对腕关节功能的影响，结果表明对腕关节近期的功能影响不大，其可能是由于在内固定下骨折达到稳定的状态，一般的活动并未影响腕关节功能。但对于其具体远期对腕关节功能的影响，仍需要进一步加以评估。

综合上述，腕舟状骨骨折患者空心钉近向远固定其能减少骨折愈合时间和提高骨折愈合率，其值得临床推广应用。