右美托咪定用于舒芬太尼伴七氟烷全麻在腹腔镜手术中的随机对照研究

宋亚男 赵 艳 郭向阳

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

右美托咪定是新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、催眠、抗焦虑、镇痛、提高血流动力学稳定性、交感神经阻滞和减轻应激反应的作用，而且对呼吸功能影响较小，是一种良好的麻醉辅助用药[1～5]。但目前尚缺乏右美托咪定用于舒芬太尼靶控输注(target-controlled infusion, TCI)[6～8]伴七氟烷全麻用于腹腔镜手术效果的研究。本研究旨在探讨右美托咪定用于舒芬太尼TCI伴七氟烷全麻施行腹腔镜手术的效果，为优化临床麻醉质量提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经北京大学生物医学伦理委员会审核批准(IRB00001052-17072)，所有受试者均在术前签署知情同意书。

入选标准：择期全麻下施行腹腔镜手术，ASA Ⅰ级或Ⅱ级，年龄18～68岁，体重指数(body mass index，BMI)<30。

排除标准：对右美托咪定及其成分过敏；有未经控制的高血压；严重心、肺疾病，肝、肾功能异常；孕妇；药物或酒精依赖。如术中失血量>400 ml，则剔除该例，补入下一例符合入选标准者。

2017年8月～2018年1月入选40例，男5例，女35例，随机(密闭信封法)分为2组。观察组麻醉诱导前静脉输注右美托咪定0.3 μg/kg，对照组给予等量生理盐水。腹腔镜手术包括妇科(卵巢囊肿剔除、子宫肌瘤剔除和子宫切除术等)和普通外科手术(胆囊切除术)等。2组性别、年龄、BMI、术式的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=20)

观察组和对照组麻醉诱导前分别给予右美托咪定0.3 μg/kg或等量生理盐水

1.2 麻醉和监测方法

术前禁食禁饮8 h。入室后开放上肢静脉，以8～10 ml/(kg·h)的速度输注乳酸林格氏液，桡动脉穿刺置管测定动脉血压。持续监测平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心电图、心率(heart rate，HR)、脑电双频指数(bispectral index,BIS)[9]和脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)。

麻醉诱导前观察组和对照组分别给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：170617BP)0.3 μg/kg(用生理盐水稀释至100 ml)或等量生理盐水静脉输注，10 min输注完成，即刻记录MAP、HR、BIS和SpO2。

2组麻醉诱导和维持方法相同。麻醉前静脉注射东莨菪碱0.3 mg。TCI系统为协奏曲工作站(Fresenius公司，法国)，内嵌Gepts[10]和Marsh[11]的药动学参数。麻醉诱导：同时TCI舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：1170210)和丙泊酚(AstraZeneca公司，意大利)，舒芬太尼效应室靶浓度(target effect-site concentration，Ce)为0.25 ng/ml，丙泊酚血浆靶浓度(target plasma concentration，Cp)为4 μg/ml。患者意识消失(呼之不应和睫毛反射消失)后，静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，2 min后经口气管插管，机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～16次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，调节呼吸机参数，术中维持呼气末CO2分压30～35 mm Hg。气管插管后停止丙泊酚TCI。麻醉维持：术中舒芬太尼TCI的Ce恒定(0.25 ng/ml)，复合吸入七氟烷(Abbvie公司，日本)全麻。连接麻醉气体监护仪(Datex-Ohmeda公司，芬兰)，监测呼气末七氟烷浓度。通过观察BIS(术中维持40～60)、MAP及HR(变化幅度不超过基础值的20%)等情况调节吸入七氟烷浓度，维持适当的麻醉深度。根据手术需要间断追加肌松药(罗库溴铵)。注意保温，维持鼻咽温36～37 ℃。停药时间：根据手术进程及TCI系统预计的患者苏醒时间适时停止舒芬太尼TCI，术毕停止吸入七氟烷。

麻醉过程中若发生低血压(年龄18～64岁者MAP<65 mm Hg，年龄≥65岁者MAP<70 mm Hg，持续1 min)，则减低七氟烷浓度(维持BIS 40～60前提下)，适当加快输液，必要时静脉注射麻黄碱10 mg。如果HR<50次/min，静脉注射阿托品0.25 mg。

1.3 观察指标

比较2组基础值、右美托咪定或生理盐水输注完成即刻、气管插管后1 min、气腹后10 min、开始关伤口时、气管拔管前即刻和拔管后1 min时的MAP、HR、BIS，以及麻醉后苏醒情况和术后24 h内不良反应。

1.4 统计学分析

2 结果

围术期2组MAP和HR平稳(在基础值上下20%之内)，BIS值适宜(术中40～60，麻醉苏醒、镇静至清醒状态70～100)。2组手术时间、麻醉时间、靶控输注时间、舒芬太尼用量、使用麻黄碱和阿托品例数及拔管时间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

MAP 2组间比较及组内各时点与基础值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

HR 2组组内各时点比较，观察组在右美托咪定输注完成即刻、气腹后10 min和开始关伤口时HR明显慢于基础值(P<0.05)；对照组在气腹后10 min和开始关伤口时HR明显慢于基础值(P<0.05)。2组间比较，在右美托咪定或生理盐水输注完成时，观察组HR明显慢于对照组(P<0.05)，但均在正常范围内，其余时点2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

BIS值组内各时点与基础值比较，观察组在右美托咪定输注完成即刻、插管后1 min、气腹后10 min、开始关伤口时、拔管前即刻和拔管后1 min BIS值均明显低于基础值(P<0.05)；对照组插管后1 min、气腹后10 min、开始关伤口时、拔管前即刻和拔管后1 min BIS值明显低于基础值(P<0.05)。2组间比较，在右美托咪定或生理盐水输注完成即刻，观察组BIS值明显低于对照组(P<0.05)，其余时点2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

呼气末和吸入七氟烷浓度2组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2组均无肌肉僵直、躁动、呼吸抑制或术中知晓发生。术后恶心呕吐、寒战及镇痛药使用情况2组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 2组围术期情况的比较(n=20)

观察组和对照组麻醉诱导前分别给予右美托咪定0.3 μg/kg或等量生理盐水

3 讨论

右美托咪定给药时机、剂量和方式选择的依据：裴春明等[12]观察不同药物预防七氟烷术后躁动的效果，120例斜视矫正术患儿随机分为4组，在手术结束前10 min分别给予右美托咪定0.3 μg/kg(D组)、芬太尼1 μg/kg(F组)、氯胺酮0.5 mg/kg(K组)或生理盐水(C组)，结果D组和F组苏醒时间长于C组，但短于K组，C组术后躁动发生率明显高于其他3组，结论为，在手术结束前给予右美托咪定(0.3 μg/kg)、芬太尼和氯胺酮均能降低七氟烷术后躁动的发生率，但可能会延长苏醒时间。郎宇等[13]探讨右美托咪定不同给药方法在腹腔镜胆囊切除术患者麻醉中辅助镇静的安全性和可行性，将100例患者随机分为右美托咪定负荷剂量组、持续剂量组、负荷剂量加持续输注剂量组和对照组4组，结果表明，应用负荷剂量、持续剂量及负荷剂量加持续剂量输注右美托咪定均可用于腹腔镜胆囊切除术麻醉中的辅助镇静，既稳定循环，又苏醒迅速，但负荷剂量或持续剂量输注的方法更优于负荷加持续输注的方法。根据以上研究[12,13]，为了不影响短小腹腔镜手术患者的苏醒时间，同时又能维持血流动力学稳定，适度抑制应激反应，并结合临床常用浓度舒芬太尼TCI特点和预实验观察，本研究选择麻醉诱导前给予小剂量右美托咪定0.3 μg/kg静脉输注(负荷剂量)。

麻醉过程中，由于气管插管的刺激较强，故需要足够的麻醉深度。本研究中，2组MAP和HR在插管后1 min与基础值比较差异无统计学意义，BIS平均值为55，说明气管插管时舒芬太尼和丙泊酚TCI的配伍浓度适当，能维持循环功能平稳和足够的麻醉深度。同时也提示，在本研究条件下，小剂量右美托咪定对气管插管引起的心血管反应似无额外的抑制作用。孙宏伟等[14]探讨右美托咪定对丙泊酚最低诱导剂量和气管插管心血管反应的影响，结果显示，右美托咪定可减低丙泊酚的最低诱导剂量，维持诱导期血流动力学平稳，但对气管插管引起的心血管反应无明显的抑制作用。这与本研究结果相似，但因研究设计不同，原因可能不同。

观察组和对照组麻醉诱导前分别给予右美托咪定0.3 μg/kg或等量生理盐水

*与基础值(七氟烷浓度为与气管插管后1 min)比较，P<0.05

表4 2组术后不良反应及镇痛药物使用情况的比较(n=20)

观察组和对照组麻醉诱导前分别给予右美托咪定0.3 μg/kg或等量生理盐水

*Fisher精确概率法

本研究MAP 2组间比较以及组内各时点与基础值比较，差异均无统计学意义，说明在气管插管、气腹以及气管拔管等刺激下，2组麻醉方式均能维持MAP的稳定。HR 2组间比较，在右美托咪定或生理盐水输注完成时观察组(右美托咪定组)明显慢于对照组，但均在正常范围内，其余时点2组间比较差异无统计学意义，2组组内各时点比较，右美托咪定组在右美托咪定输注完成即刻、气腹后10 min和开始关伤口时HR明显慢于基础值，对照组在气腹后10 min和开始关伤口时HR明显慢于基础值，说明小剂量右美托咪定输注完成即刻可适度减慢HR，而HR适当减慢，可降低心脏氧耗，有利于心肌氧供需平衡，降低心肌缺血等的发生率，对于心脏疾病患者可能更具有优势[15,16]。血管活性药物的使用2组间比较差异无统计学意义，表明2组麻醉方法均可以维持循环功能稳定。BIS值2组间比较，在右美托咪定或生理盐水输注完成即刻观察组(右美托咪定组)明显低于对照组，可能是由于右美托咪定的镇静作用。

本研究结果显示，麻醉诱导前静脉输注小剂量右美托咪定具有镇静和适度减慢HR的作用，这与孙宏伟等[14]研究结果类似。右美托咪定通过激动脑中蓝斑核的α2肾上腺素能受体发挥镇静、催眠和抗焦虑的作用[13,17]。HR减慢的主要机制可能是：α2肾上腺素能受体激动剂可作用于周围神经末梢突触前膜，抑制去甲肾上腺素等儿茶酚胺释放，从而抑制交感神经活性[13,17,18]。

综上，本研究结果表明，右美托咪定0.3 μg/kg复合舒芬太尼TCI伴七氟烷吸入，可以安全、有效地用于国人全麻手术患者。临床患者病情、手术和麻醉方式是多种多样的，有待深入研究右美托咪定与其他麻醉药物或方法配伍对围术期以及预后的影响，以期为优化麻醉用药方案，提升临床麻醉质量，提高患者舒适度和改善预后提供参考。