腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫瘢痕影像消失的研究

郝 焰 吴青青 卢 丹 郑 萍 吴 霞 周 琦 盛 洁 魏 薇 段爱红 李 慧 李斯静

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科，北京 100026)

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是子宫肌瘤保留子宫手术治疗的理想术式[1]，但子宫肌瘤剔除术后，因子宫有瘢痕，再次妊娠有子宫破裂的可能，有报道腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂发生率为0.24%～5.3%[2]。李玲等[3]报道腹腔镜子宫肌瘤、腺肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的发生率为1.2%(5/415)，开腹术后为0.54%(1/184)。本研究利用超声随访腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫瘢痕愈合情况，为临床确定术后避孕期限提供一些依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会审批(2016-KY-020-01)。

病例选择标准：①有子宫肌瘤剔除术的手术指征，术前超声提示单发子宫肌瘤，肌瘤直径5～9 cm，子宫肌瘤的分型采用国际妇产科联盟(FIGO)子宫肌瘤9型分类方法(图1)[4]，根据术前超声及术中所见，选择Ⅴ型(肌瘤贯穿全部子宫肌层)及突出浆膜层<50%的Ⅵ型(肌瘤突向浆膜)的子宫肌瘤；②无腹腔镜手术禁忌证；③术前常规宫颈细胞学检查，必要时阴道镜检查及诊刮，排除恶性病变；④术前未采用GnRH-a或米非司酮等预处理措施。

2016年1～12月，在知情同意的前提下，符合入组标准并完成随访Ⅴ型52例，Ⅵ型34例。2组年龄、孕次、产次、术前子宫体积及子宫肌瘤体积均无显著差异(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术者均为妇科主任医师。全麻，四孔法。于子宫肌层注入生理盐水稀释的垂体后叶素3 U共10 ml，单极电刀切开子宫肌瘤表面浆膜层或浆肌层深达肌瘤，将肌瘤完整剔除。用可吸收线分层缝合子宫创面，剔除的肌瘤经旋瘤器旋切取出。

1.2.2 超声随访方法 均由固定医师完成，术后2周、1个月、3个月，之后每3个月一次，于月经干净10天内行阴道超声，直至瘢痕消失。所用超声为西门子ACUSON X300型，阴道超声探头频率为4～9 MHz。

表1 2组一般资料比较

1.2.3 观察指标 ①瘢痕部位缝线回声消失时间及瘢痕消失时间：根据术前超声及手术记录结合超声图像确定瘢痕位置，观察瘢痕图像的回声性质、边界、血流等特点，记录瘢痕部位缝线回声消失时间及瘢痕消失时间(超声下瘢痕部位恢复正常子宫肌层回声)。②子宫及瘢痕的体积和缩小率：于术后2周及1个月测量子宫及瘢痕的长、宽及厚径，计算子宫及瘢痕的体积，体积依照公式V(cm3)=0.5233×长×宽×厚[5]，体积缩小率(%)=(1-V2/V1)×100%(V1为前一次测量体积，V2为后一次体积)。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件，经Kolmogorov-Smirnov检验，本研究计量资料均为非正态分布，以中位数(最小值～最大值)表示，采用Manny-WhitneyU检验。计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 缝线回声消失情况

术后缝线表现为散在、亮点状的点状强回声，随着时间的推移，缝线的点状强回声渐稀疏、淡化直至消失。术后3个月Ⅴ型、Ⅳ型缝线回声消失率分别为38.5%(20/52)和38.2%(13/34)，2组无显著差异(χ2=0.000，P=0.983)，术后6个月2组86例缝线回声均消失。

2.2 子宫瘢痕消失情况

2.2.1 子宫瘢痕超声图像的特点 术后瘢痕部位的超声图像表现为不均质中等回声，与周围正常肌层回声界限可见，不甚清晰。大多内部无明显血流，周边包绕着较丰富的血流。随着时间的推移，瘢痕体积渐减小，回声渐增强，与正常肌层回声界限渐清晰，瘢痕内部血流仍不明显(图2)。

2.2.2 术后子宫体积及瘢痕体积的变化 术后2周、1个月子宫及瘢痕的体积Ⅵ型均显著小于Ⅴ型(P<0.05)，术后1个月子宫及瘢痕体积缩小率2组无明显差异(P>0.05)。见表2。

2.2.3 2组子宫瘢痕消失时间 术后3个月前均未发现有子宫瘢痕消失，术后6、9个月瘢痕消失率Ⅵ型均明显高于Ⅴ型(P<0.05)，术后12个月瘢痕消失率两组相比无统计学意义(P>0.05)，见表3。Ⅴ型术后超声发现瘢痕部位血肿2例，其中1例术后2周瘢痕部位3个无回声，最大1.6 cm×0.9 cm×0.2 cm，术后1个月无回声消失，随访至术后14个月，瘢痕未消失(瘢痕0.8 cm×1.6 cm×0.2 cm)；另1例术后2周瘢痕部位无回声1.9 cm×1.7 cm×0.9 cm，术后6个月无回声消失，术后15个月瘢痕消失。Ⅴ型另有2例术后12个月瘢痕部位表现为数个片状强回声，总面积大小约1 cm×1 cm，之后数次随访变化不大，停止随访。

图1 国际妇产科联盟(FIGO)子宫肌瘤9型分类法示意图[3] 0：0型，有蒂黏膜下肌瘤；1：Ⅰ型，无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%；2：Ⅱ型，无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%；3：Ⅲ型，肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm；4：Ⅳ型，肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5 mm；5：Ⅴ型，肌瘤贯穿全部子宫肌层；6：Ⅵ型，肌瘤突向浆膜；7：Ⅶ型，肌瘤完全位于浆膜下，有蒂；8：Ⅷ型，其他特殊类型或部位的肌瘤，如子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤 图2 术后阴道超声随访瘢痕变化：A.术后2周瘢痕2.8 cm×4.7 cm×2.0 cm；B.术后1个月瘢痕2.6 cm×1.6 cm×1.5 cm；C.术后3个月瘢痕2.0 cm×1.2 cm×1.4 cm

表2 2组术后子宫及瘢痕体积的变化

组别子宫体积瘢痕体积术后2周(cm3)术后1个月(cm3)缩小率(%)术后2周(cm3)术后1个月(cm3)缩小率(%)Ⅴ型(n=52)84(39.2～313.7)69(31.4～156.7)26.4(4～66)10.7(1.4～39.3)6.1(1.3～27.9)43.7(5～91)Ⅵ型(n=34)74(42.1～116.7)57(29.7～102.1)28.4(8～50)8.3(0.9～28.8)3.5(0.8～27.9)56.7(5～79)Z值-1.985-2.101-0.134-1.978-3.331-1.828P值0.0470.0360.8940.0480.0010.067

表3 2组术后6、9、12个月子宫瘢痕消失情况[n(%)]

3 讨论

子宫肌瘤剔除患者因为子宫有瘢痕，术后需要避孕一段时间，以防止妊娠或分娩时发生子宫破裂，但是这段避孕时间需要多长报道不一，如果过长，子宫肌瘤一旦复发影响生育，而且对于年龄较大的患者，卵巢功能及受孕率会降低，蔡兴苑等[6]的研究显示，年龄是腹腔镜子宫肌瘤剔除术后影响妊娠能力的危险因素。通常参照剖宫产术后避孕时间建议子宫肌瘤剔除术后的避孕期限，但患有子宫肌瘤且有生育要求的很多患者术前存在流产、不孕等病史或存在各种顾虑，术后妊娠的愿望远较剖宫产术后的女性迫切[7]。选择合适的妊娠时机，同时避免再次妊娠发生子宫破裂的风险是一个严峻问题。

目前这段避孕时间的确定多凭经验，子宫肌瘤位于肌层位置越深，建议患者避孕时间越长[8]。宋光辉等[9]根据位置最深的肌瘤下端与子宫内膜的距离来确定术后所需避孕时间。大多数学者认为子宫肌瘤剔除术后需要一个避孕期限，一般为半年至1年。Paul等[10]报道115例腹腔镜子宫肌瘤剔除术，其中82.6%的患者术后1年内妊娠，55.6%患者术后6个月内妊娠，孕期无一例子宫破裂，认为腹腔镜子宫肌瘤剔除术后1年内妊娠是相对安全的。本研究中，Ⅴ型子宫肌瘤剔除术后瘢痕多于9～12个月愈合，突出浆膜层<50%的Ⅵ型子宫肌瘤剔除术后瘢痕多于6～9个月愈合，与上述文献报道相近。Soriano等[11]对106例肌瘤剔除患者建议于术后2个月开始妊娠，怀孕的52例患者中80%自然受孕，妊娠距手术的时间间隔，腔镜组3～15(7.5±2.6)月，腹腔镜中转开腹组8～33(15.1±2.4)月，均无子宫破裂。但我们认为子宫肌瘤剔除术后避孕期限还是要根据子宫肌瘤的分型区别对待。

为了确定腹腔镜子宫肌瘤剔除术后需要的避孕时限，一些学者利用超声对肌瘤剔除术后子宫瘢痕进行了监测。Dawish等[12]认为，肌瘤结节直径>11 cm、术中止血带的应用、手术医师的缝合技术及子宫瘢痕血肿与伤口愈合的情况密切相关，伤口在术后3个月内可完全愈合。本研究中2例瘢痕存在血肿的患者子宫瘢痕愈合时间较长，也说明血肿是瘢痕愈合的影响因素之一。Chang等[13]报道，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后瘢痕的愈合可以通过三维超声评估，三维超声下足够的血流灌注表明伤口愈合好和血肿溶解。Andrea等[14]分别于腹腔镜子宫肌瘤剔除术后0、1、7、30、45天进行阴道超声，观察到瘢痕直径逐渐减小，同侧子宫动脉上行支的阻力指数先升高再降低，同时还可以监测有无血肿等异常回声。本研究根据子宫肌瘤的分型分组观察子宫肌瘤剔除术后子宫及瘢痕的变化及瘢痕愈合情况，观察到Ⅵ型肌瘤术后子宫体积及瘢痕体积显著小于Ⅴ型肌瘤，但不同肌瘤分型瘢痕愈合(减小)的速度差异无显著性。Ⅴ型肌瘤剔除后子宫瘢痕消失时间较Ⅵ型肌瘤长，故需要更长的避孕时间。Andrea等[14]认为伤口愈合有2种可能的方式：一种是对受损组织的最优重建，肌细胞恢复到全功能，超声表现为子宫瘢痕从一个高回声的区域转变为正常的回声区，说明了正常的愈合过程；一种是对肌层的不理想的重建，形成纤维性没有弹性的瘢痕，超声显示高或低回声区，这种损伤可能导致进行性功能障碍，是妊娠或分娩期间子宫破裂的较高风险。本研究中2例瘢痕未消失，最终表现为片状高回声，估计是瘢痕不理想修复导致。

子宫肌瘤剔除术后子宫瘢痕愈合的情况除与肌瘤分型有关外，在子宫肌瘤剔除术中术者还要尽量避免一些影响子宫瘢痕愈合的因素，如尽量采用分层缝合，尽量避免电凝止血，由腔镜技术精湛的医师进行手术操作等。术后可以根据子宫肌瘤的分型确定避孕时限，Ⅴ型肌瘤建议术后避孕9～12个月，突出浆膜层<50%的Ⅵ型肌瘤建议术后避孕6～9个月。根据肌瘤大小及位置等术中情况灵活掌握。更可以利用超声评估伤口愈合情况以指导妊娠，使术后避孕时限个体化，惠及更多的患者。