88例小儿多重耐药菌临床特点、治疗策略及转归分析

田茂强， 龙丽华， 任洋， 代建荣

多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]。多重耐药菌菌株抵抗能力强，存活时间长，并广泛分布于自然界和正常人体的皮肤等处，既可长期无症状定植，又可导致严重感染[2]。近年来，小儿多重耐药菌的检出率日益增多，给临床抗感染治疗带来严重威胁，因此，如何区分多重耐药菌的定植和感染，制定行之有效的临床治疗方案等至关重要。一方面根据其监测结果，结合临床特点合理使用抗生素，减少耐药菌的产生、缩短住院时间、减轻家属经济负担；另一方面根据其监测结果及临床特点积极调整敏感抗生素，可防止感染的扩散，避免产生严重的后果。本科在临床实践中，根据患儿监测结果，结合患儿的临床特点即全身炎症反应表现、血常规、中性粒细胞比例、C反应蛋白、降钙素等指标，制定相应的治疗策略，其转归满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2016年12月铜仁市人民医院儿科收治住院的患儿中监测有多重耐药菌感染者88例，其中男61例，女27例；年龄22 d至8岁，平均年龄(7.0±0.7)个月；小儿内科收治67例，原发病为支气管肺炎48例(其中合并手足口病5例、败血症4例、颅内感染2例)，手足口病13例(其中合并败血症4例)，疱疹性咽峡炎2例，上呼吸道感染2例，败血症2例；小儿外科收治13例，原发病为急性阑尾炎3例(其中1例烫伤)，局部脓肿10例；新生儿科收治8例，原发病为新生儿脓疱疹4例(其中3例为脓毒血症)，新生儿肺炎3例，胎膜早破早产儿1例，标本为痰液、血液、局部分泌物、脑脊液；其中痰液52例，血液22例，局部分泌物12例，脑脊液2例；肺炎链球菌检出34例，葡萄球菌29例(表皮葡萄球菌10例，金黄色葡萄菌6例，人葡萄球菌亚种4例，溶血葡萄球菌4例，缓慢葡萄球菌2例，模仿葡萄球菌2例，腐生葡萄球菌1例)，肺炎克雷伯菌11例，大肠埃希菌8例，铜绿假单胞菌4例，鲍曼不动杆菌2例。

1.2 方法 标本用血琼脂平板分离细菌，细菌鉴定及药敏在梅里埃鉴定系统上完成。根据患儿临床特点，即全身炎症反应、血常规、中性粒细胞比、C反应蛋白、降钙素等及监测结果，综合分析是否调整经验用药为敏感抗生素，分为调节敏感抗生素组17例和未调节敏感抗生素组71例。调节敏感抗生素组中肺炎链球菌8例，金黄色葡萄球菌2例，溶血葡萄球菌1例，表皮葡萄球菌1例，大肠埃希菌1例,肺炎克雷伯菌3例，铜绿假单胞菌1例；未调节敏感抗生素组中肺炎链球菌26例，金黄色葡萄菌4例，表皮葡萄球菌9例，人葡萄球菌亚种4例，溶血葡萄球菌2例，缓慢葡萄球菌2例，模仿葡萄球菌2例，腐生葡萄球菌1例，大肠埃希菌7例，肺炎克雷伯菌9例，铜绿假单胞菌3例，鲍曼不动杆菌2例。两组均积极进行及时的消毒和隔离，严格执行相关无菌操作的规程和手卫生消毒。全身炎症反应表现诊断符合文献[3]。

2 结果

2.1 两组患儿实验室检查指标及全身炎症反应表现比较 见表1。

表1 两组患儿实验室检查指标及全身炎症反应表现比较

注：与调节敏感抗生素组比较，at=2.830，2.240，2.811，P<0.05。

表1结果表明，调节敏感抗生素组白细胞计数、中性粒细胞比例、降钙素均有增高，C反应蛋白调节敏感抗生素降低，但白细胞计数两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；中性粒细胞比例、C反应蛋白、降钙素两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。全身炎症反应表现两组比较，调节敏感抗生素组较明显，未调节敏感抗生素组不明显。

2.2 两组患儿治疗转归比较 见表2。

表2 两组患儿治疗转归比较[n(%)]

注：与调节敏感抗生素组比较，aχ2=4.593，bt=2.998，P<0.05。

表2结果表明，未调节敏感抗生素组治愈率高于调节敏感抗生素组，平均住院时间少于调节敏感抗生素组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

细菌定植是指细菌在人体与外界相通的部位，如消化道、呼吸道、泌尿生殖道等处的黏膜表面持续存在并生长，但未引起宿主反应或发生不良损害，显微镜下可见细菌黏附在细胞上或在滞留的黏液分泌物中生长[4]；细菌感染则指细菌在体内或局部组织大量生长繁殖，其毒素或代谢产物等引起机体受损，出现局部或全身感染症状[2]。如将定植误诊为感染可能导致滥用广谱抗生素、增加耐药菌、延长住院时间并加重患者的经济负担；而对感染掉以轻心，视为定植，则可能致感染扩散、延误病情，产生严重后果。细菌耐药在成为全球性问题的同时，也具有地区特性。2014～2016年本院检测医院感染的88例住院患儿多重耐药菌中，肺炎链球菌检出例次为最多，其次为葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌较少；痰标本52例，血标本22例，局部分泌物12例，脑脊液2例；本研究结果中，送检标本主要以痰和血液为主，检测出耐药菌后，积极进行及时的消毒和隔离，严格执行相关无菌操作的规程和手卫生消毒，在此基础上结合患儿实验室检查结果(血常规、中性粒细胞比例、C反应蛋白、降钙素)及全身炎症反应表现指标综合分析指导临床合理选择抗生素。据资料报道，当降钙素原>0.25 g/L时应使用抗生素，反之则不应使用，而当降钙素原<0.1 g/L时则禁止使用抗生素[5]。调节敏感抗生素组白细胞计数、中性粒细胞比例、降钙素均有增高，C反应蛋白调节敏感抗生素降低，但白细胞计数两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；中性粒细胞比例、C反应蛋白、降钙素两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。全身炎症反应表现两组比较，调节敏感抗生素组较明显，未调节敏感抗生素组不明显。由于调整敏感抗生素组的病原体均在未调整敏感抗生素组之中，因此相同的病原体在一定条件下可为定植，也可造成严重的感染。且从治疗转归结果分析，未调节敏感抗生素组治愈率高、平均住院时间明显缩短。

综上所述，当检测结果为多重耐药菌时，应结合患儿的临床特点对所获取的病原体做甄别，制定合理的治疗方案，选择适合患儿的抗生素。本研究根据患儿的临床特点、培养结果及药敏试验未调整为敏感抗生素有71例，占总例数的80.7%，考虑为多重耐药菌定植菌污染，合理使用了抗生素、减少了耐药菌的产生、缩短了住院时间、减轻了家属经济负担；根据患儿的临床特点、培养结果及药敏试验调整为敏感抗生素有17例，占总例数的19.3%，考虑为多重耐药菌感染，根据药敏试验积极调整抗生素，防止了感染的扩散、避免了延误病情及产生严重的后果。目前临床上诊断细菌感染主要的和基础的方法仍为分离培养，如痰培养、血培养、体液培养、导管培养等。但是标本采集的部位和方法、患者的基础疾患、近期抗生素的使用情况等均可能影响结果[6]。例如痰标本可能受到上呼吸道定植菌的干扰——上呼吸道细菌定植十分普遍，任何下呼吸道的标本都难于避免上呼吸道定植菌的污染，而不能真实反映下呼吸道定植或感染的细菌，同时研究证实，下呼吸道也存在无症状的定植状态[7]。由于多重耐药菌广泛分布于自然界和正常人体的皮肤等处，血培养、体液培养也可能因局部皮肤消毒不严格，不规范的手卫生，而出现定植菌的污染，因此在严格规范标本采集方法的前提下，患者有无与细菌检测阳性结果相匹配的全身炎症反应表现，对于我们的判定十分重要，此外血常规、C反应蛋白、降钙素原等也可作为细菌定植与感染的鉴别参考手段，正如李正秋等[8]所报道的，白细胞、C反应蛋白、降钙素三者联合检测能提高小儿呼吸道感染的阳性检出率，有利于评估小儿呼吸道感染的诊断、治疗及预后。本研究根据患儿的检测结果，结合患儿的临床特点即血常规、C反应蛋白、降钙素、全身炎症反应表现等指标来指导临床合理的选择抗生素，效果满意，为临床合理使用抗生素提供参考依据。