养血熄风法从“血”论治儿童抽动障碍临床疗效观察

徐瑞， 张晓

儿童抽动障碍是一种复杂的慢性神经心理障碍性疾病，多见学龄前期及学龄期儿童，主要是一组运动障碍、突发性发声和秽语、伴不同程度心理行为异常的临床综合征。发病年龄主要集中在5～16岁，其性别比例亦有差异，以男孩居多，其男孩发病率较女孩约高3倍[1]。中医古代文献对本病名无明确描述，也没有明确的病名相对应，但从历代医家的散发性的文献论述中可发现有许多相同或相似症状，如肝风、瞀癒、慢惊风、痉病等，本病临床表现尽管复杂多样，但均不离“动”字，“风胜则动”，本病的抽动皆可归之于风，主要涉及心、肝、脾、肾等多脏器，治法也主要以平肝熄风、健脾化痰为主[2]；笔者遵循“治风先治血，血行风自灭”的理论原则，在长期临床实践过程中采用养血熄风的方法给予自拟当归天麻汤治疗该病取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月至2016年1月南阳市第一人民医院收治的儿童抽动障碍患儿共82例，其中男49例，女33例；年龄(9.5±3.6)岁；短暂性抽动38例，慢性抽动29例，多发性抽动15例。根据吴家骅[3]诊断分类标准分类，全部给予常规脑电图检查，结果异常者27例，其中慢性抽动者11例，多发性抽动者7例，短暂性抽动者9例；轻度非特异性异常16例(主要表现为慢波异常，背景活动双侧不对称、调幅差，α波节律不对称，θ、β波活动增多等)，中度异常11例(主要包括散发性棘慢波、尖波等。又再次给予24 h光电动态脑电图监测，结果痫样波6例，其中枕区痫样波3例，额颞区痫样波2例，弥漫性痫样波1例；4例仅出现在睡眠期，2例睡眠和清醒状态下均可见，但以睡眠期为主，据家属床旁观察描述当时并未出现微小发作)。见表1。

表1 不同类型抽动障碍患儿脑电图异常分布情况[n(%)]

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》[4]中儿童抽动障碍的诊断标准拟定。

1.2.2 中医辨证标准 符合中医血虚风动证候特点：面色无华，爪甲色淡，肢麻唇白，手足蠕动，筋脉拘急，肌肉瞤动，四肢震颤，眠少多梦，烦躁，目干涩，伴或不伴皮肤瘙痒，舌淡苔白，脉弦细等表现[5]。

1.3 纳入标准 (1)符合儿童抽动障碍的诊断标准；(2)年龄6～13岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)中毒、颅内感染性疾病导致抽动障碍者；(2)肌阵挛性癫痫肝豆状核变性；(3)舞蹈症；(4)痉挛性斜颈；(5)注意缺陷多动障碍。

1.5 治疗方法 以养血熄风法为基础治则，自拟天麻钩藤饮为基础方：当归、生熟地、全蝎、淮小麦各9 g，天麻、钩藤、白芍、川芎、僵蚕、大枣各6 g；辨证加减[6]，水煎服，每日1剂，分3次服。摇头明显加防风、葛根、夏枯草；眨眼睛频繁加青葙子、白菊花；口中异声加玄参、蝉蜕、射干、蚤休、地锦草等；秽语者加石菖蒲、远志、丹参、郁金；肢体抽动加桑叶、桂枝、鸡血藤、木瓜、伸筋草；腹肌抽动加白芍、甘草等；失眠加五味子、茯神、远志；烦躁易怒加龙胆草等。因感冒导致抽动症状反复或加重时可参照“感冒”“咳嗽”等进行辨证论治，待外感症状缓解后再按本病论治。以1个月为1个疗程，共观察2个疗程。2个月后对脑电图检查异常者进行复查。

1.6 疗效判定标准 (1)显效：大部分症状消失，或经治疗后部分症状轻微，日常生活和学习基本不受影响；(2)有效：临床症状部分消失或减轻，或抽动频率减少，日常生活和学习明显受影响；(3)无效：临床症状改善不明显或治疗前后无变化[7]。

2 结果

在2个疗程结束后随访共显效56例，有效21例，无效5例，总有效率为93.9%；27例异常脑电图中共有13例恢复正常，其中7例脑电图由中度异常转变为轻度异常。7例脑电图改善不明显。7例治疗无效的患儿中慢性抽动3例，多发性抽动4例，且治疗过程中发现患儿皆伴明显心理行为症状，平均病程在12～18个月，其中男4例，女3例。观察脑电图未改善的7例患儿均病程在1年以上，为多发性抽动，且有明显情绪障碍，平日易焦虑、脾气暴躁。

3 讨论

儿童抽动障碍的病因较为复杂，文献中没有儿童抽动障碍的完整论述，但其临床表现，后人多将其归类于不同范畴：如“肝风、瞀瘛、慢惊风、痉病”等。《内经·素问·阴阳应象大论》……云：“风胜则动，风为阳邪，其性善行而数变”，《证治准绳·幼科·目睛哨动》谓：“目者肝之窍也，肝胆属风木，二经兼为相火，肝藏血，血不足则风火内生，故目睛为之哨动。”《景岳全书·发搐》“痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张；其病在血液，血液枯燥，所以筋挛。”推测本病的基本病理基础可能为肝血不足，阴不制阳，血不养筋，以致肝风内动，出现筋脉拘急、抽动、震颤等内风亢动的证候。正如叶天士：“血液伤极，内风掀津。”若木火刑金、肺金不利、肺气壅滞，则可见耸鼻、吸鼻、喉发异声等临床表现。虽然中医对本病的认识总不离“肝风”，但风亦有内外之分，而内风则是本病发生的决定性因素，血虚生风即为肝内风症，早在《通俗伤寒论·六经方药》曰：“血虚生风，非真风也。实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，故手足瘛瘲，类似风动，故日内虚暗风，通称肝风。”血虚生风即由此而来，只有在肝血虚的基础上才能进一步发展成为本证，治本是内风病证治的主要原则。本病证亦如此，以养血熄风为治则，以养血培其本，熄风以治其标。“肝气一证，虽多上冒巅顶，亦能旁步四肢。上冒者，阳亢居多;旁走者，血虚为多[8]。”“一法曰养肝，肝风旁走四肢，经络辛掣或麻者，宜养血熄风[8]。”结合胡天成教授“治风先治血，血行风自灭”[9]，这一重要中医治则，故在临床实践过程中我们通过采用养血活血调肝，使肝血充足，阴能制阳，血能养筋，则抽搐止；而气血充足，身体强健，内风不能生，外风不能侵，则风自灭，以这一重要理论为指导，选用当归天麻饮为基础方，方中当归养血活血、滋阴以潜阳，天麻入肝脾肾心经，可熄风止痉，行气活血。在《本草汇言》：“天麻主头风……癫痫强痉，四肢挛急，语言不利，一切中风，风痰”，故二者合用可增强养血行气、熄风之功，并为君药。钩藤归肝、心包经，可清热平肝，熄风定痉。生熟地、白芍可养血滋阴，补益肝肾；川芎驱风活血能调营中之气，四药合用可滋五脏之阴而生血，共同制约亢动之肝风，刚柔相济，则标本兼顾共为臣药。佐以僵蚕、全蝎等虫类药物，最能搜风，可行表达里，并有清肝热，熄风止痉，化痰通络之效。血虚者，心肝二虚也，即为母病及子，故选用淮小麦、大枣为使药，二者能益气养阴，清热、宁心以安神；心静神宁，则筋脉通润，病自缓解。10位药物配伍共凑养血活血行气止痉之效。与胡天成教授长期临床研究发现本病若病程较长、反复发作、日久不愈者多伴肝血不足，肝血不能润养筋脉，则出现阴不制阳症见痉挛、拘急等表现，血虚生风可能是导致本病反复发作、经久不愈的关键所在的观点相一致[9]。且通过我们长期的临床观察发现，该方在促进脑电图恢复方面亦有明显作用。以养血活血为基本治则与现代医学的研究观察儿童抽动障碍患儿多伴缺铁性贫血，体内铁元素的缺乏会促使本病发作，有类似之处。

本研究亦发现临床中仍以短暂性抽动多见，抽动症状主要集中在面部、头颈部、腹部为主，与顾伯美等[10]报道一致。短暂性抽动症患儿若经积极治疗后多预后较好，缓解率较高，而慢性抽动及多发性抽动多由于多种致病因素共存而导致治疗困难，预后较差。我们在临床工作中除了强调合理医治的同时更需加强对该病的科普认识，做到早发现，早诊断，早治疗。除了正确的诊断还应该仔细的追踪观察各类型之间的演变规律[11]，以提高该病的维持用药时间，对判定疗效及预后皆有着非常重要的意义。长期临床实践也证实了抽动症状病程在半年以上，伴明显心理行为症状的患儿治疗疗效欠佳，且脑电图异常率较高，恢复困难。本研究共观察病例82例，脑电图异常27例，异常率32%，与既往报道儿童抽动症脑电图异常率20%～52%相符[12]，少数患儿脑电图出现癫痫样放电，考虑可能与脑功能障碍导致抽动的症状有关，也可能为正常人群少见的出现痫性发电，同时又伴有抽动症，不能据此以为是癫痫发作[13]。目前该病西医治疗主要是对症治疗，但因副作用大，复发率高，且服药时间长，家长较难接受，因此不能坚持，易导致病情迁延难于治愈。中医药治疗该病具有疗效显著、副作用低、价廉易得的优势，更符合个体化的治疗措施，值得进一步推广，但是本研究样本量偏少，仍处探索阶段，且儿童抽动障碍病因复杂，要想达到预期的最佳的治疗效果仍需要综合环境、饮食、心理行为多方面因素共同协同。同时也要求我们在今后的临床实践中继续研究、探索，寻找更安全有效的治疗方法，以更好的服务广大患者。