结直肠癌围术期营养干预对患者术后营养指标及免疫功能的影响

郭飞 张晓阳 吕燕琴 武雪亮 孙光源 李明辉 薛军

[摘要] 目的 分析結直肠癌围术期营养和免疫状况，为临床应用提供依据。 方法 将2014年1月～2016年12月河北北方学院附属第一医院收治的100例直肠癌患者采用随机信封法分为干预组及对照组，每组各50例。对照组采用常规方案干预，干预组采用营养支持方案干预。术前1、7 d和术后1、4、8 d及15 d检测患者血中分化簇3阳性（CD3+）T细胞、分化簇4阳性（CD4+）T细胞、分化簇8阳性（CD8+）T细胞、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、血清总蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）、转铁蛋白（TF）水平，并统计患者不良反应发生率。 结果 与术前1 d比较，术后1 d两组患者CD3+及CD4+T细胞比例均显著降低，CD8+T细胞比例显著高于术前1 d，差异均有统计学意义（P < 0.05）；术后15 d干预组患者CD3+、CD4+水平显著高于对照组，CD8+显著低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。术后1 d两组患者血中IgG、IgA及IgM水平均低于术前1 d，差异有统计学意义（P < 0.05），术后4 d两组患者各指标改善程度均明显高于术后1 d，差异有统计学意义（P < 0.05），且术后15 d时干预组患者IgG、IgA及IgM水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后1 d时两组患者血中ALB、PA、TF及Hb水平均显著低于术前1 d（P < 0.05）；术后4 d，两组患者各指标明显优于术后1 d，差异有统计学意义（P < 0.05），且术后15 d干预组患者血中ALB、PA、TF及Hb水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预组不良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 在结直肠癌患者围术期进行营养补充，可有效提高患者营养和免疫状况，降低患者不良反应发生率。

[关键词] 结直肠癌；营养状态；免疫状况

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（b）-0071-05

Evaluation and application of nutritional and immune status in the perioperative period of colorectal cancer

GUO Fei1 ZHANG Xiaoyang2 LV Yanqin1 WU Xueliang1 SUN Guangyuan1 LI Minghui1 XUE Jun1▲

1.Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 2.Department of Physical Examination， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China

[Abstracts] Objective To analyze the perioperative nutritional and immune status of colorectal cancer， and to provide evidence for clinical application. Methods From January 2014 to 2016 December， 100 cases of rectal cancer treated in the First Affiliated Hospital of Hebei North University were divided into intervention group and control group with random envelopes， with 50 cases in each group. The control group was treated with routine intervention， and the intervention group was intervened with nutritional support scheme. One d and 7 d before operation， 1， 4， 8 d and 15 d after operation. The levels of CD3+ T cells， CD4+ T cells， CD8+ T cells， IgG， IgA， IgM， ALB， PA， Hb and TF were counted， and the incidence of adverse reactions was statistically analyzed. Results Compared with 1 d before operation， the proportion of CD3+ and CD4+ T cells of the two groups was significantly decreased at 1 d after the operation， and the proportion of CD8+ T cells was significantly higher than that of 1 d before the operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The proportion of CD3+ and CD4+ T cells in the intervention group was significantly higher than those of the control group， and the CD8+ T cells was significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. One day after the operation， the levels of IgG， IgA and IgM of the two groups were lower than those 1 d before the operation， and the differences were statistically significant （P < 0.05）， 4 d after the operation. The level of standard mean improvement of two groups was significantly higher than that of 1 d after operation （P < 0.05）， and the level of IgG， IgA and IgM in the blood of the intervention group was significantly higher than that of the control group at 15 d after the operation， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The levels of ALB， PA， TF and Hb of the two groups were significantly lower than those of 1 d before the operation， and the difference was significantly lower than the 1 d before the operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Four days after the operation， each index in the two groups were better than 1 d after the operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and the levels of ALB， PA， TF and Hb of the intervention group were significantly higher than those of the control group at 15 d after the operation， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total incidence of reaction was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Nutrition supplementation in the perioperative period of colorectal cancer patients can effectively improve the nutritional and immune status of the patients and reduce the incidence of adverse reactions in patients.

[Key words] Colorectal cancer； Nutritional status； Immune status

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，据GLOBOCAN 2012估计，在世界范围内结直肠癌发病居恶性肿瘤发病第三位，死亡居恶性肿瘤死亡的第四位[1]。手术是治疗结直肠癌的首要措施，术后肿瘤的复发和转移是影响手术疗效的主要因素之一[2]。尽管结直肠恶性肿瘤转移和复发的机制目前仍不明确，但国内外学者普遍认为，手术创伤以及围术期麻醉、输血、感染等因素进一步加重机体的免疫抑制，免疫系统丧失或减轻对肿瘤细胞的监视和清除是术后肿瘤转移和复发的主要原因[3-4]。国内外研究大都集中在减少手术创伤、避免输血、控制感染等方面[5-7]。笔者将河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）收治的结直肠癌患者作为研究对象，分析结直肠癌围术期营养和免疫状况，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年12月我院收治的100例直肠癌患者作为研究对象，采用随机信封法将纳入对象分为两组，即干预组和对照组，每组50例。两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①经病理学检查确诊为结直肠癌；②年龄>60岁；③美国麻醉医师协会分级（ASA）低于Ⅳ级；④术前无放疗史或化疗时；⑤对本研究知情并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①患者中转开腹、姑息性手术；②术前重度营养不良；③合并严重心肺疾病；④严重肝肾功能不全；⑤精神异常或主动申请退出本研究。

1.3 方法

对照组患者采用常规围术期处理方案进行干预，干预组在对照组基础上采用营养支持方案干预。

1.3.1 对照组 本组患者采用常规围术期处理方案进行干预，主要包括术前、术中及术后干预。①术前：术前1 d输液1500～2000 mL，且仅进食流食，术前8 h禁食，手术前一晚患者口服洗肠液；患者在进入手术室前留置鼻胃管；②术中：术中患者给予限制性补液，并注重使用暖风机维持患者手术过程中体温稳定，并采用静脉短效麻醉剂行全麻，并留置引流管；③术后：患者术后48 h内利用自控镇痛泵持续进行镇痛干预，在最早的术后15 h内仅进食流质，排便排气后将患者逐步过渡至正常普通食谱，术后15 h后可依照患者病情拔出胃管，术后24～48 h左右依照病情允许情况下开始下床活动，在术后48 h后将尿管拔出，若患者为低位直肠癌手术则在术后5～7 d时将患者尿管拔出。患者同期给予血浆营养支持及白蛋白营养支持。

1.3.2 干预组 本组研究在对照组基础上干预组患者分别术前7 d和3 d，术后3、7、10 d及14 d皮下注射胸腺肽1.6 mg（南京新百药业有限公司，批号：20131225）。

1.4 观察指标

本组研究中在患者术前1 d、7 d及术后1、4、8 d及15 d细胞免疫、体液免疫、营养相关指标变化水平，并记录患者术后并发症发生情况，包括腹胀、肺部感染、心律失常、泌尿系统感染、尿潴留、切口感染、肠梗阻、吻合口瘘、吻合口出血、深静脉血栓及不良反应总发生率。

1.4.1 细胞免疫指标检测 空腹抽静脉血2 mL，肝素抗凝，2 h内送检。采用APAAP桥联酶标法操作，PBS稀释，淋巴细胞分离液分层，分离出单核细胞，PBS洗涤后制备细胞悬液。采用军事医科院生产的电动离心涂片机以1000 g/min转速离心涂片，固定后分别加分化簇3阳性（CD3+）T细胞、分化簇4阳性（CD3+）T细胞和分化簇8阳性（CD8+）T细胞单克隆抗体进行免疫组化标记，碱性磷酸酶底物显色液显色后苏木精复染，封片后镜检，高倍光镜下计算阳性细胞的百分率，所用试剂盒均购买自联科生物科技有限公司。

1.4.2 体液免疫指标检測结果 将所有稀释血清与抗体液混匀，37℃水浴作用20 min，采用终点免疫浊度法测定患者血清中免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平，检测波长340 nm，以生理盐水作为标准品，后使用BT224半自动生化分析仪（济南美医林电子仪器有限公司）测定体液免疫指标浓度。

1.4.3 营养指标检测结果 用蛋白分析仪（贝克曼）测定患者血浆中血清总蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）、转铁蛋白（TF）水平。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者细胞免疫指标检测结果

与术前1 d时比较，术后1 d时两组患者血中CD3+及CD4+ T细胞比例均显著降低，CD8+ T细胞比例显著升高，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后15 d时干预组患者CD3+、CD4+水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），CD8+显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 患者体液免疫指标检测结果

术后1 d时两组患者血中IgG、IgA及IgM水平均低于术前1 d时，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后4 d时，两组患者各指标改善程度均明显高于术后1 d，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后15 d时干预组患者血中IgG、IgA及IgM水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 患者营养指标检测结果

术后1 d两组患者血中ALB、PA、TF及Hb水平均显著低于术前1 d时，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后4 d时两组患者各指标显著改善程度均明显高于术后1 d时，差异有统计学意义（P < 0.05），且术后15 d时干预组患者血中ALB、PA、TF及Hb水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 患者不良反调查结果

两组患者腹胀、肺部感染、心律失常、泌尿系统感染、尿潴留及切口感染的发生率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），但干预组不良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

我国近年来结直肠恶性肿瘤发病率逐年升高，且趋于年轻化，严重危害人类的健康生活[8-9]。手术是治疗结直肠恶性肿瘤的首要措施，手术后肿瘤的转移和复发是影响手术疗效主要因素[10]。此外，结直肠恶性肿瘤患者都合并有不同程度的营养不良，也是导致肿瘤术后复发和转移的另一主要原因[11]。如何减轻围术期免疫抑制，国内外研究大都集中在减少手术创伤、避免输血、控制感染等方面[12]。这些措施对预防术后肿瘤的转移和复发起到了积极的作用，同时也给手术的彻底性和安全性带来影响[13]。近年来营养支持理念在结直肠恶性肿瘤围术期的应用已得到了普遍的认可，大大改善了患者围术期的营养水平，改善了预后，尤其在减少术后并发症发病率中起到了极其重要的作用[14]。目前国内对免疫抑制以及营养不良的改善主要集中在术后的处理上，术前的干预处理鲜有报道[15]。

目前对于改善围术期结直肠恶性肿瘤患者免疫抑制及营养不良方面，尚处于临床探索阶段，如何进行干预，干预的时机，更有效方案还没有统一的认识[16]。恶性肿瘤术后转移和复发是影响手术疗效主要因素之一[17]。理论上认为，任何手术都不能完全清除体内的肿瘤细胞，围术期机体免疫抑制及营养不良为肿瘤的转移和复发创造了条件[18]。随着人口老年化，结直肠恶性肿瘤的发病率呈上升趋势。目前还没有发现一种方法能有效降低其发病率[19]。本组研究结果显示，采用胸腺肽联合血浆营养支持及白蛋白营养支持后可显著改善患者细胞免疫、体液免疫并提高营养指标，必可有效提高治疗有效率并降低患者不良反应总发生率，具有较高的临床应用价值。分析认为，在结直肠癌患者围术期及时了解患者机体免疫抑制和营养不良程度和时间，使用免疫调节剂及营养制剂进行干预，降低免疫抑制程度，提高营养水平，缩短免疫抑制及营养不良时间，从而减少围术期影响肿瘤转移和复发的因素。机体营养不良及免疫功能抑制已被认为与手术后肿瘤的转移和复发有关。有研究结果显示改善围术期的营养状况及免疫抑制程度无疑会减少术后肿瘤的转移和复发，与本组研究结果相似，但本研究并未对患者进行长期随访，其对患者远期疗效及预后质量的影响仍有待后续深入研究[20]。

综上所述，在结直肠癌患者围术期进行营养补充，可有效提高患者营养和免疫状况，降低患者不良反应发生率。但本组研究临床样本数较少，有待后续扩大临床样本数深入研究。

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（收稿日期：2018-01-23 本文编辑：任 念）