浅析医保基金先行支付及代位追偿机制

蔡明荣

【摘要】《社会保险法》对医保基金的支付范围进行拓展，即把交通肇事、打架等第三人责任意外造成的医疗费用进行先行支付后向第三人的追偿。近两年来，各地实施情况各异，本文就先行支付和追偿制度进行分析，并提出追偿思路。

【关键词】先行支付 追偿

在一件件找不到赔偿主体的意外事故中，医保经办机构按照《社会保险法》第三十条规定先行支付，报销受伤者的医疗费用，得到广大参保人员的好评。当然，好制度的实施也碰到了不少问题，如我们不想办法加以完善改进，可能会产生许多的负面影响。医保经办机构用基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。这就向我们提出了两个问题：先行支付和追偿。即对意外、打架、酗酒等医疗费用的先行支付和医保基金支付后向第三人的追偿，医保基金开始为第三人侵权买单。现结合工作实际，对先行支付和代位追偿浅析如下：

一、基本问题分析

（一）应当由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付

我国的医疗保险是狭义层面的医疗保险，提供的是最基本的医疗保障，仅对参保人员因病就医时，報销部分医药费用。这里的“因病就医”纯粹是因生疾病所引起的，不包括非自然的疾病。由于外来主体造成伤害或自身违法行为的，根据责任分担和风险自负的规则，其损害结果都应有侵权责任人或者自身来承担。

社会保险法中明确规定：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。这种先行支付并不仅仅是“支付”，只是为了让患者及时得到救治而采取的一种人性化的救助制度。先行支付蕴含着基金支付从原来单纯支付因疾病发生时报销的医疗费用，扩大到支付给应由第三人承担的意外事故或伤害发生的医疗费用。这种方式体现了社会医疗保险以人为本的理念，保证了参保人能得到及时救治，既坚持医保基金的支付原则，又能维护了参保人员的合法权益。

（二）受害人使用医保基金费用应当从第三方赔偿给予的损害赔偿金中扣除

医保先行支付，属于垫付性质，垫付就应当追偿。同时，费用追偿主体的确定，应采取谁支付谁追偿的原则。即医疗费用的追偿主体是社会医疗保险经办机构。因此，医疗保险经办机构有权向第三方追偿医保基金，或者从第三方赔偿的损害费用中扣除医保垫付的费用。追偿制度，既解除参保人支付医疗费用的后顾之忧，又维护基金的运行安全。

（三）明确医保基金在第三方伤害中先行支付的范围

《社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》对支付范围有了新的拓展，原交通肇事、医疗事故、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀自残等情形发生的医疗费用，不在基本医疗保险基金支付范围。但是先行支付的费用为参保人因第三人侵权导致非工伤伤病，第三人不支付或者无法确定第三人，申请医保基金先行支付本应由第三人承担部分的医疗费用。

所以根据《民法通则》、《侵权责任法》有关规定，被侵权和侵权人都没有过错了，可以根据实际情况，由双方分担损失；被侵权人也有过错的，可以减少侵权人的责任。因此因第三人造成的伤病，首先要分清侵权责任的大小，依据相关法律法规确定应该由第三人承担的医疗费用，对于这部分的医疗费用，医保基金不予先行支付，仅有超出该部分的费用才可以按医保政策由基本医疗基金给予支付。

二、风险分析

一方面医疗保险经办机构在先行支付意外等费用后，取得了代位追偿权，同时也将法律风险转移到自己身上，要想方设法的追偿这笔己垫付的基金；另一方面先行支付后，侵权责任第三人以各种理由拒不承担赔偿，或者造成无能力承担的假象，或者串通受害人在证据、事实方面制造假象规避赔偿责任，进而谋取不正当的医保基金，造成医保基金的追偿不能，形成医保基金的坏账。

由于代位追偿权是一种民事权利，根据民事诉讼的证据规定“谁主张谁举证”，医保经办机构作为代位追偿权的主体，负有举证责任，如果举证不能，将导致不利的法律后果，最终无法实现追偿目的。另外在法律规定的追偿方式上，涉及多个部门间的协调，如交警一般仅划分责任，模糊确定责任事故的大小，而第三方有无能力赔偿或不履行赔偿，又需法院去判决和调解。所以说在追偿机制上不建立有效的协调机制，追偿就不可能成功。

三、追偿思路及建议

（一）医保经办机构提高认识，健全追偿机制

医保经办机构要提高思想认识，开展相关法律法规的学习，充分认识做好社会保险法等一系列法律法规学习、宣传工作的重要紧迫性。尽快出台相关实施细则，确定在具体操作中的支付标准、支付范围、支付时间，并就追偿工作流程予以明确，建立健全工作机制。

（二）增加追偿人员编制和运行经费

用医保基金先行支付和代位追偿有很强的专业性，这是一项全新的工作。其业务除了必须熟悉医疗保险相关的法律法规和经办流程外，还涉及多个部门的相互协调和配合，并且需要进行大量细致的调配取证工作，因此政府应加强医保经办人员的业务学习和法律知识培训，建立相应的职能培训机构，配备相应的人员编制和工作设施，增加拨付工作经费。

（三）追偿流程设计

社会保险法规赋予了医保经办机构追偿的权利，在具体过程中，医保经办机构要结合《民事诉讼法》、《侵权法》等相关法律进行医保基金追偿。第三人造成参保人就医时，医疗费用根据第三人的责任大小承担。第三人不支付或者无法确定第三人时，申请医保基金先行支付。医保经办部门在支付的同时开展第三人的调配取证工作。若第三人已经赔偿受害人，则受害人应主动将先行支付应当由第三人承担的部分医保基金退还给医保经办机构，医保经办机构不再向第三人追偿。反之，医保经办机构将移交司法部门，经法院裁定后，强制第三人偿还医保基金。

（四）追偿不能及追偿时限问题

尽管经法院裁定，但第三人无能力支付，或者无法确定第三人时，先付的医保基金如何处理？医保机构应该必须有相应的应对策略和思路，例如对不能追回的款项算作当期基金的亏损，履行核销手续。另外对于追偿时限也是一个值得研究的问题，基金的追偿在多长时间内有效？基金追能无限期拖延，这样会增加医保经办机构的工作量，加大管理成本，同时也会促进第三人故意拖延偿还的时间。若规定追偿时限，第三人在发生事故时无能力支付，当超过时限后，第三人经济好转时，医保经办机构是否继续追偿也是一个值得研究的问题。

参考文献

[1]李广.关于《社会保险法》中“追偿”权行使的探索.江苏卫生事业管理，2012（2）：10-12.

[2]季四新，刘红平，陈瑶.医保基金先行支付中的问题应引起重视.中国劳动保障报，2012（4827）：3-3.