重型颅脑损伤患者视交叉池开放临床疗效观察

何黎明　刘保国　王泽麟

【摘要】 目的 探討视交叉池开放术在重型颅脑损伤患者治疗中的临床疗效。方法 60例重型颅脑损伤患者， 按随机数字表法分为观察组与对照组， 各30例。对照组予以血肿清除并标准去骨瓣减压术， 观察组在对照组基础上行视交叉池术开放术， 分析对比两组治疗后的并发症（脑组织膨出、脑积水、脑疝、大面积脑梗死等）发生情况、临床疗效以及生活质量和预后[出院时、出院1个月格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）评分]。结果 观察组并发症发生率为10.00%（3/30）， 明显低于对照组的33.33%（10/30）， 差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组的治愈率为46.67%（14/30）， 明显高于对照组的20.00%（6/30）， 差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者出院时、出院1个月GCS评分分别为（9.82±1.44）、（13.02±1.56）分， 生活质量（QOL）评分分别为（67.51±6.43）、（74.45±8.99）分， 显著优于对照组的GCS评分（8.02±1.27）、（10.59±1.52）分和QOL评分（56.78±6.38）、（60.83±8.63）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 重型颅脑损伤患者行开颅血肿清除并标准去骨瓣减压加视交叉池开放术， 在充分减压的同时， 确保脑脊液良性循环， 改善微循环， 控制脑水肿， 缓解颅内高压， 从而降低术后并发症改善预后。

【关键词】 重型颅脑损伤；标准去骨瓣减压术；视交叉池开放

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.001

Observation on clinical efficacy of optic chiasmatic cistern opening surgery in patients with severe craniocerebral injury HE Li-ming， LIU Bao-guo， WANG Ze-lin， et al. Department of Neurosurgery， Yuebei Peoples Hospital， Shaoguan 512026， China

【Abstract】 Objective To discuss the clinical efficacy of optic chiasmatic cistern opening surgery in patients with severe craniocerebral injury. Methods A total of 60 patients with severe craniocerebral injury were divided by random number table method into observation group and control group， with 30 cases in each group. The control group received hematoma removal and standard bone flap decompression， and the observation group received optic chiasmatic cistern opening surgery on the basis of the control group. Analysis and comparison were made on occurrence of complications （brain tissue expansion， hydrocephalus， brain hernia， large area cerebral infarction）， clinical efficacy， quality of life and prognosis[Glasgow Coma Scale （GCS） scores at discharge and after 1 month of discharge]between the two groups. Results The observation group had obviously lower incidence of complications as 10.00% （3/30） than 33.33% （10/30） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had obviously higher cure rate as 46.67% （14/30） than 20.00% （6/30） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At discharge and after 1 month of discharge， the observation group had GCS scores as （9.82±1.44） and （13.02±1.56） points， and quality of life （QOL） scores as （67.51±6.43） and （74.45±8.99） points， which were all obviously better than （8.02±1.27）， （10.59±1.52）， （56.78±6.38） and （60.83±8.63） points in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with severe craniocerebral injury， combination of standard bone flap decompression and optic chiasmatic cistern opening surgery can also ensure the benign circulation of cerebrospinal fluid， improve the microcirculation， control cerebral edema and relieve the intracranial pressure while adequate decompression， so as to reduce the postoperative complications and improve the prognosis.

【Key words】 Severe craniocerebral injury； Standard bone flap decompression； Optic chiasmatic cistern opening

重型颅脑损伤是神经外科的一种常见的急危重疾病， 伤后往往有脑挫裂伤、脑肿胀、恶性颅内高压或缺血缺氧脑梗死等严重症状， 死亡率高达50%～70%[1]。虽各大医院及基层医院都能开展重型颅脑损伤患者救治工作， 随着交通事故的相对减少， 大医院第一时间重型或特重型颅脑损伤患者越来越少， 而绝大部分患者都于基层医院就地抢救， 在救治的过程中， 以及时有效的清除血肿、标准去骨瓣减压解除脑疝为主， 术后如何渡过脑水肿高峰期却是预后的关键[2]；开颅血肿清除并标准去骨瓣减压术， 虽能救治大部分重型颅脑损伤患者， 但临床上常常不能解决术后恶性脑水肿， 本院在重型颅脑患者开颅血肿清除并标准去骨瓣减压术的基础上增加了视交叉池开放， 从而降低颅内压提高了患者疗效， 为基层医院在有限的救治条件下（无显微的基层医院）治疗重型颅脑损伤患者提供参考， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012年1月～2017年7月收治的60例重型颅脑损伤患者， 术前经头颅CT确诊。将其按随机数字表法分为观察组与对照组， 各30例。观察组男17例， 女13例；年龄15～66岁， 平均年龄（46.51±3.64）岁；受伤至术前时间1～8 h， 平均受伤至术前时间（3.57±0.61）h；术前GCS评分3～8分， 平均GCS评分（5.00±0.61）分。对照组男18例， 女12例；年龄13～65岁， 平均年龄（46.41±3.67）岁；受伤至术前时间1～8 h， 平均受伤至术前时间（3.62±0.57）h；术前GCS评分3～8分， 平均GCS评分（4.97±0.66）分。研究排除严重感染者、严重休克、严重复合伤或存在手术禁忌证患者。两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组均给予开颅血肿清除并标准去骨瓣减压

术[3]， 手术切口额颞顶标准皮瓣， 用电刀将头皮颞肌与颅骨分离并向颞下侧翻转， 固定皮瓣后， 先于颞部钻孔， 咬开小骨窗， 剪开硬膜释放血性液体和（或）血肿， 即第1次减压， 然后悬掉硬膜， 再去除骨瓣且骨窗大小前后径≥12 cm， 中颅窝底彻底充分减压即第2次减压[4， 5]， 然后剪开硬膜后处理硬膜下血肿以及破碎脑组织， 如双侧开颅血肿清除并标准去骨瓣减压术， 在损伤相对轻的一侧还纳骨瓣， 以便防止术后双侧压力不均而引发的脑组织坎墩疝出骨缘；观察组则在损伤较重的一侧给予视交叉池开放处理， 显微镜下或裸眼直视下（无显微的基层医院）以脑压板沿蝶骨嵴牵开额底找到同侧视神经， 再向中线即至视交叉池， 剪开蛛网膜， 将视交叉池打开， 吸除脑脊液5～10 min， 脑压可逐渐下降， 去除同侧骨瓣， 引流管放置侧裂处， 最后减张缝合硬脑膜。两组术后均给予常规脱水、维持渗透压及水电解质平衡、抗感染及营养等对症支持治疗， 并尽早行康复综合锻炼。

1. 3 观察指标及疗效判定标准[6] 对比两组脑组织膨出、脑积水、脑疝、大面积脑梗死等并发症发生情况。采用格拉斯哥预后量表（GOS）评估两组预后情况：治愈：得分较治疗前提高>5分， 症状消失， 基本恢复正常工作及生活；轻度残疾：得分较治疗前提高3～4分， 症状显著好转， 但存在一定程度的肢体活动障碍， 生活不能完全自理；重度残疾：得分提高<3分， 各项生命体征基本恢复正常， 但遗留神经及智力障碍， 同时躯体出现活动障碍；植物生存状态：长期处于晕迷状态；死亡。治愈率=治愈/总例数×100%。对比两组生活质量及预后情况（出院时、出院1个月GCS评分）。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。見表1。

2. 2 两组临床疗效对比 观察组的治愈率明显高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组生活质量及预后对比 两组患者入院时GCS评分、QOL评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者出院时、出院1个月的GCS评分、QOL评分显著优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

重型颅脑损伤具有极高的致残率及致死率， 患者的预后受多方面的影响， 主要包括年龄、术前GCS评分以及颅内压等， 其中颅内高压是主要的危险因素。开颅清除血肿及挫伤肿胀的脑组织， 目的是解除颅内容物增加的体积， 恢复正常颅内压， 达到颅内容物解剖复位， 因术后脑水肿、脑肿胀， 原有的颅腔无法满足颅内高压的释放， 标准去除骨瓣形成骨窗扩大颅内容积放过高的颅内压[7， 8]， 解除脑干压迫的作用， 有效的控制颅内高压所致的一系列病理生理变化才是预后的关键。

颅内高压指各种原因使颅内容物体积增加， 导致颅内压持续>2.0 kPa（20 mm H2O）而出现的临床病理综合征， 即颅内压增高。颅内压增高机制[9]：①脑水肿致脑组织的体积增加；②各种原因诱发脑血管扩张使颅内血容量增加；

③各种脑积水致脑脊液过多；④颅内占位性病变。颅内高压治疗原则：取决于病因、颅内高压程度和持续时间， 病变部位和范围， 尽快解决颅内高压病因让颅内压回归正常范围并偏低的状态， 以期降死亡率。

重型颅脑损伤治疗整个的治疗过程中都系为降低增高的颅内压， 颅内压的形成三个内容物：脑组织、颅内血容量、脑脊液；开颅清除血肿并标准去骨瓣减压术系为了解决颅内血肿与挫伤肿胀的脑组织占位效应， 及其诱发的脑水肿、脑脊液循环障碍致脑积水、脑血管变化使颅内血容量增加的颅内高压机制问题[9]。在术中开颅血肿清除并标准去骨瓣减压术解决了脑组织占位效应， 术后控制血压等对症治疗改变颅内血容量， 术后恶性颅内高压最主要的病因来源于脑水肿与脑脊液的循环问题， 脑水肿分为血管源性脑水肿、细胞性水肿、渗透压性水肿和脑积水性脑水肿[10]。本研究病例中两组术后均给予常规脱水、激素、维持渗透压及水电解质平衡、抗感染及营养等对症支持治疗， 针对性的提高胶体与晶体渗透压解决血管源性脑水肿与渗透性脑水肿， 激素应用稳定细胞膜系统， 避免神经细胞膜的钠-钾泵、钙-镁泵等活性降低的脑水肿， 纠正细胞毒性脑水肿[11]。

本文在重型颅脑损伤病例综合治疗过程中， 针对脑积水性脑水肿在开颅血肿清除并标准去骨瓣减压术的基础上增加脑池开放， 在侧裂池， 颈动脉池， 视交叉池等脑池中， 唯独选择入路简单、对周围结构损伤可能性最少视交叉池开放， 是为了解决术后脑脊液循环障碍诱发的脑积水性脑水肿即流体静压所致的颅内高压问题；在开颅血肿清除并标准去骨瓣术治疗基础上增加视交叉池开放， 其作用在于将脑池打开后， 便于清除残存积血， 利于引流血性脑脊液， 减轻脑血管痉挛， 利于静脉回流， 改善微循环， 真正达到控制脑水肿， 缓解颅内高压所致的一系列病理变化[12]。

本文研究中， 观察组临床疗效明显高于对照组， 并发症总发生率显著低于对照组， 观察组生活质量及预后优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 在重型颅脑损伤患者开颅血肿清除并标准去骨瓣术治疗基础上增加视交叉池开放， 能够在充分减压的同时， 在颅内解剖结构复位的基础上， 将视交叉池打开之后， 确保脑脊液良性循环， 进一步清除残存积血， 并充分引流血性脑脊液， 缓解脑血管痉挛， 利于静脉回流， 最终改善微循环， 控制脑水肿， 真正达到降低颅内压， 对解除脑干等结构的压迫， 降低术后并发症发生率， 改善预后均有积极作用， 在基层医院救治重型颅脑损伤患者过程中值得推广及应用。因基层医院条件有限， 本文中病例均未行颅内压监测， 仅临床经验性总结， 开放脑池与未开放脑池的颅内压对照值得进一步研究。

参考文献

[1] 江峰， 祝新根， 江自强. 充分减压法在重型颅脑创伤手术治疗中的应用效果. 实用临床医学， 2016， 17（7）：36-38， 41.

[2] 王凡， 李鑫， 劉少波， 等. 控制性减压手术在重型颅脑损伤治疗中的效果观察. 临床合理用药杂志， 2016， 9（35）：98-99.

[3] 徐亮， 张相双， 王维东， 等. 重型颅脑损伤65例标准大骨瓣开颅治疗体会. 临床神经外科杂志， 2016， 13（2）：150-151.

[4] 刘福增， 殷尚炯， 韩树生， 等. 改良“T”形切口开颅手术方法介绍. 中华神经外科疾病研究杂志， 2016， 15（3）：263-264.

[5] 蔡舒， 管义祥. 控制减压与开颅常规减压治疗重型颅脑损伤的对照研究. 现代仪器与医疗， 2017， 23（6）：100-101， 118.

[6] 龚明， 廖昆， 刘金辉等. 双侧去骨瓣术在抢救重型颅脑闭合性损伤中的应用效果. 世界临床医学， 2017， 11（12）：40， 43.

[7] 李锐， 郎志刚， 欧阳荣健. 重型颅脑损伤改良大骨瓣减压术的疗效. 创伤外科杂志， 2016， 18（8）：500-502.

[8] 岑茂良. 双侧开颅手术治疗重型颅脑损伤76例疗效分析. 中国实用神经疾病杂志， 2016， 19（17）：109-110.

[9] 王松奎， 马修谭， 邢树员， 等. 颅内压监测在特重型颅脑损伤患者中的临床应用. 临床神经外科杂志， 2017， 14（3）：228-231.

[10] 邓思高， 陈勇， 石勇， 等. 术后早期腰大池持续外引流预防重型颅脑损伤患者术后并发症的研究. 实用医院临床杂志， 2017， 14（6）：128-130.

[11] 高国一， 江基尧. 颅内压监测在颅脑创伤临床管理中的应用. 天津医药， 2017， 45（8）：803-805.

[12] 黄齐兵， 张源， 苏雨行， 等. 重型颅脑损伤患者的颅内压监测与预后的相关性. 中华医学杂志， 2013， 93（23）：1788-1790.

[收稿日期：2018-01-22]