中药对高脂血症性重症急性胰腺炎大鼠肠黏膜通透性及甘油三酯影响

伍彦辉，田玉芝，董韶华，杨 丽

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是临床常见的急腹症，少部分患者会发展成为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP），病情凶险，常并发多种严重并发症，死亡率高达30%[1]。近年来，随着人们生活水平提高及生态环境变化，高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）的发病率逐年增高[2]；研究表明，肠屏障损伤在SAP病情进展中起着关键性作用，而高脂血症会导致肠道菌群失调，使肠道生物屏障功能遭到破坏[3-4]。临床上应用中医药“温里攻下法”具有改善肠黏膜屏障功能、抑制细菌移位、排泄毒素和降血脂的作用[5]。本研究旨在探讨中医药“温里攻下法”对高脂血症性重症急性胰腺炎（HLSAP）的治疗作用与机制。

1 材料与方法

1.1 实验对象及分组 选取100只健康雄性SD大鼠，清洁级，体重280～300 g，按照随机数字表法分成对照组、SAP组、HLSAP组、SAP治疗组和HLSAP治疗组，每组20只。

1.2 动物模型建立及治疗方法 术前12 h禁食，自由饮水。采用3%的戊巴比妥钠（40 mg/kg）进行腹腔内注射，固定和消毒后，沿上腹正中切口剖腹，通过十二指肠找到胰腺开口处，结扎胆胰管十二肠端，用小动脉夹阻断肝门端，用连接微量注射泵的4号头皮针插入到胆胰管中，对照组仅向胆胰管内以0.2 mL/min速度逆行恒速逆行推注生理盐水(0.1 mL/100g)，轻翻胰腺及周围组织无明显变化，拔出针头去除预置丝线和动脉夹，关闭腹腔。其余各组以0.2 mL/min速度逆行恒速推注5%牛黄胆酸钠溶液(0.1 mL/100 g)，注射完毕后，观察10 min确认大鼠脾、胃、十二指肠间的胰腺组织出现充血水肿，有弥漫性出血点出现后拔出针头，去除丝线和动脉夹，关闭腹腔。HLSAP组：在SAP造模成功后，即刻应用Triton Wr1339(用生理盐水稀释浓度为10%)1.5 mL股静脉缓慢注射，1 min完成。

治疗方法：SAP治疗组和HLSAP治疗组术前

1.3.3 血清淀粉酶测定 分别于及建模后、12 h、24 h、36 h时经右心房取血（1 mL左右），采用全自动生化分析仪测定血清淀粉酶。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS18.0统计学软件，计量资料采用t检验，用表示，P＜0.05说明差异显著有统计学意义。

2 结果

2.1 各组大鼠建模后生存情况 全部大鼠饲养4周后手术，100只大鼠共存活87例，死亡13只，存活率为89%，其中对照组大鼠无死亡，SAP组大鼠存活16只，4只分别在术后24 h～72 h死亡，死亡率均为20%；HLSAP组大鼠存活15只，死亡率均为25%；SAP治疗组大鼠存活18只；HLSAP治疗组大鼠存活18只，两治疗组死亡率均为10%。观察对照组大鼠精神状态较好，进食2 h用“胰炎合剂”灌胃一次，1mL/100 g大鼠，术后同剂量每8 h灌胃1次。

“胰炎合剂”的制备：胰炎合剂按常规配方（柴胡12 g，金钱草30 g，茵陈30 g，黄连10 g，川楝子15 g，香附12 g，肉桂10 g，川朴12 g，郁金15 g，大黄12 g，芒硝10 g，赤芍15 g，川芎12 g）制成浓缩煎剂，每毫升含生药约0.5 g。

制备单位：河北医科大学第三医院中西医结合外科研究室。

1.3 观察指标

1.3.1 尿中乳果糖和甘露醇排泄率比值（L/M）以尿中L/M作为大鼠肠黏膜通透性的检测指标，建模术后、12 h、24 h、36 h进行检测。尿液L/M测定采用HPLC-PED法，建模后给予肠通透性测试剂（乳果糖2 g+甘露醇1 g+10 mL清水）尾静脉注射，专用代谢笼收集大鼠尿液，－70℃保存，用带脉冲电化学检测器的高压液相仪对乳果糖和甘露醇浓度进行测定，计算L/M。

1.3.2 甘油三酯测定 经右心房取血4 mL，以3000 r/min离心10 min，取上清液放置在－20 ℃的温度下保存，建模术后、12 h、24 h、36 h检测甘油三酯含量。进水无腹胀；两治疗组大鼠前两天精神状态差，腹泻稀水便，腹胀，食欲差，两天后好转。

2.2 各组在建模治疗后不同时段尿中L/M的比较 建模后、12 h、24 h、36 h、SAP组及HLSAP组大鼠L/M逐渐升高，24 h、36 h达最高峰，该两组相比，在统计数字HLSAP组L/M较高于SAP组，无显著性差异（P＞0.05），但与对照组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）；HLSAP治疗组和SAP治疗组与SAP组及HLSAP组相比，在建模后时段及12 h时段L/M无明显差异，24 h、36 h时段明显低于SAP组和HLSAP组，尤其在36 h时段时数据相接近于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；统计数字SAP治疗组较低于HLSAP治疗组，但两治疗组之间无明显差异（P＞0.05），（见表 1）。

表1 各组在建模术后不同时间段L/M的比较（）

表1 各组在建模术后不同时间段L/M的比较（）

组别 n 建模术后 术后12 h 术后24 h 术后36 h对照组 20 0.56±0.52 0.55±0.55 0.48±0.62 0.45±0.52 SAP 组 16 0.74±0.51 0.93±0.50 0.95±0.49 0.98±0.27 HLSAP 组 15 0.89±0.53 0.96±0.57 0.97±0.51 0.99±0.29 SAP 治疗组 18 072±0.52 0.90±0.59 0.61±0.39 0.55±0.17 HLSAP 治疗组 18 0.77±0.52 0.93±0.55 0.65±0.45 0.56±0.23

2.2 各组在建模治疗后不同时间段TG水平的比较 建模术后 12 h ，HLSAP组、HLSAP治疗组TG水平均明显高于SAP组、SAP治疗组及对照组相比，具有统计学显著性差异（P＜0.05）；术后24 h、36 h，SAP组、SAP治疗组及对照组TG水平变化不明显；HLSAP组及HLSAP治疗组相比均有显著下降，且以HLSAP治疗组下降水平最明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2。

表2 各组在治疗后不同时段TG水平的比较（，mmol/L）

表2 各组在治疗后不同时段TG水平的比较（，mmol/L）

组别 n 建模术后 术后12 h 术后24 h 术后36 h对照组 20 0.60±0.33 0.60±0.33 0.60±0.32 0.59±0.32 SAP 组 16 0.61±0.32 0.60±0.34 0.60±0.15 0.59±0.34 HLSAP 组 15 1.82±0.33 1.88±0.38 1.66±035 1.65±0.32 SAP 治疗组 18 0.56±0.23 0.54±0.25 0.49±022 0.49±0.25 HLSA 治疗组 18 1.68±0.32 1.48±0.23 0.96±0.25 0.66±0.28

2.3 各组在建模治疗后不同时段血清淀粉酶水平的比较 建模术后、12 h、24 h、36 h 对照组血清淀粉酶水平无明显变化，其他各组在建模后及12 h均显示血清淀粉酶水平明显升高，在24 h、36 h时段SAP治疗组及 HLSAP治疗组血清淀粉酶水平均有显著下降，36 h均降至接近对照组水平，两治疗组之间比较无显著性差异（P＞0.05）；SAP组及 HLSAP组在各时段血清淀粉酶水平均显著高于各组，与两治疗组相比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 各组在治疗后不同时间血清淀粉酶水平的比较（，U/L）

表3 各组在治疗后不同时间血清淀粉酶水平的比较（，U/L）

组别 n 建模后 术后12 h 术后24 h 术后36 h对照组 20 522.6±82.4 581.8±86.3 534.9±40.9 396.3±92.8 SAP 组 16 1898.2±50.6 2047.4±65.4 1797.±156.2 1440.8±87.5 HLSAP 组 15 1868.3±70.4 2305.7±60.4 2016.6±92.1 1796.3±95.1 SAP 治疗组 18 1599.6±46.3 1965.5±78.3 1045.2±49.5 506.3±69.2 HLSAP 治疗组 18 1655.4±45.4 2188.3±99.5 1387.5±45.7 653.2±83.6

3 讨论

SAP是一种高风险疾病，除了胰腺局部组织炎症病变外，还会迅速波及多脏器损伤的全身性炎性反应性疾病。胰腺组织坏死及胰周感染也是SAP的严重并发症[6]，全身性的多器官功能障碍更是导致死亡的重要因素。研究表明，能减少SAP患者胰腺组织坏死程度及其胰周渗出与感染，迅速阻滞多脏器功能损伤及全身炎症性级联反应发生环节是降低病死率的关键，肠屏蔽功能损害、肠黏膜通透性增加及肠道菌群移位是病情加重和并发症发生关键环节的基础[7]，中药具有抑制肠道细菌移位排泄内毒素，减轻SAP时肠黏膜损害，保护肠黏膜屏障的作用。本文选用L/M评估大鼠SAP和HLSAP时，检测肠黏膜通透性及TG水平对SAP和HLSAP模型大鼠治疗组与非治疗组的比较，探讨中药“温里攻下法”胰炎合剂，对大鼠肠黏膜通透性与高TG的影响进行了研究，但是对于对小肠黏膜通透性的具体作用方式及机制还有待深入研究。

南方医科大学朱疆依研究表明，“目前用于测定肠黏膜屏障功能的方法不多，主要通过检测肠道通透性和分析肠道菌群来了解肠黏膜屏障功能。测定肠黏膜通透性的分子探针主要有以下三类：糖分子探针、同位素探针和聚乙二醇类分子探针，以糖分子探针中L/M最为常用”[8]。 乳果糖和甘露醇其特点具有不能够被人体代谢，回收率也比较高，受肠腔内渗透压的影响较小，因而L/M能够用于肠黏膜通透性的评估[9-10]。SAP发作时，由于细胞旁径路通道的开放，大分子乳果糖会容易穿越到肠黏膜，再加上绒毛萎缩或部分脱落。肠黏膜绒毛吸收面积明显缩小，甘露醇的吸收会明显减少，从而导致L/M值明显升高，因而L/M值能够对肠黏膜通透性做出准确反映。本研究结果显示，建模后、12 h、24 h、36、SAP组及HLSAP组大鼠L/M逐渐升高，24 h、36 h达最高峰，该两组相比，在统计数字HLSAP组L/M较高于SAP组，无显著性差异（P＞0.05），该两组与对照组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）；HLSAP治疗组和SAP治疗组与SAP组及HLSAP组相比，在建模后时段及12 h时段L/M尚无明显差异，24 h、36 h时段治疗组明显低于SAP组及各自模型组，尤其在36 h时段时数据接近于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；统计数字SAP治疗组较低于HLSAP治疗组，但两治疗组之间无明显差异（P＞0.05）。表明了建模后SAP组及HLSAP组均增强了大鼠肠黏膜通透性，结合临床表现严重腹胀及全身状况改变提示两组大鼠肠屏障功能严重受损。SAP治疗组较低于HLSAP治疗组可理解为高脂血症会加重AP严重程度及肠屏蔽功能损伤，通过胰炎合剂治疗能够提高对肠黏膜通透性的保护作用。

高脂血症与SAP之间的因果关系目前还存在较大争议。有研究表明，高脂血症能够导致甚至加重AP症状，高水平的TG会直接诱发SAP[11]。SAP发作时，胰腺组织和胰外脏器在炎性因子作用下，血管通透性增加，血浆成分大量渗出，如同时存有高脂血症，胰腺微循环障碍会进一步加剧，严重威胁着患者的身体健康。此外，高脂血症会导致肠道菌群失调，破坏肠道生物屏障。本实验中建模后、12 h，24 h、36 h时段HLSAP组、HLSAP治疗组TG水平明显高于SAP组、SAP治疗组和对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；HLSAP治疗组在术后24 h、36 h时段TG水平有明显下降，36 h时段HLSAP治疗组下降更显著，差异具有统计学意义（P＜0.05）。建模后HLSAP组及HLSAP治疗组在个时段TG水平较其他组均明显升高，表明HLAP造模成功，HLSAP治疗组在术后24 h、36 h时段TG水平有明显下降提示胰炎合剂不但能改善AP严重程度，肠黏膜通透性保护肠屏蔽功能，而能够降低HLSAP大鼠TG水平。

建模后SAP组及 HLSAP组在各时段血清淀粉酶水平均显著高于其他各组，SAP治疗组及HLSAP治疗组血清淀粉酶水平在各时段均有显著降低，两治疗组与非治疗组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。血清淀粉酶水平降低是表明治疗组大鼠胰腺炎症减轻的标志。

中药“胰炎合剂”是以“温里攻下法”为理论依据的经验组方，具有温里攻下、活血化淤、清热利胆、舒肝理气等作用[12-13]。胰炎合剂处方中黄连性寒味苦，具有解毒泻火燥湿的功效；肉桂性甘味辛，具有散寒止痛、通经活血的功效；芒硝性寒味苦，具有泻热润燥的功效；柴胡性寒味苦，具有疏气解郁散火功效；香附性平味苦，具有理气解郁、止痛调理功效；川朴性温味苦温中下气燥湿功效；大黄性寒味苦，具有泻火凉血祛瘀功效；川芎性温味辛，具有祛风燥湿、活血止痛功效；川楝子性寒味苦，具有行气止痛功效；郁金性寒味苦，具有行气解郁、凉血破瘀功效；赤芍性微寒味苦，具有清热凉血、活血祛瘀功效；金钱草性凉味甘苦，具有清热解毒利湿功效；茵陈性微寒味苦辛，具有清热利湿功效[14-15]。

温里攻下法在胰炎合剂中以反佐药为理论基础，反佐药，即病重邪甚，可能拒药时，配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物，使用肉桂作为反佐药能调和气血，清热解毒，组方中大量使用寒凉药的同时，也使用了少量肉桂作为反佐药，防止苦寒伤阳，冰伏湿热之邪。在中医治法中，多数医家认为本病性属热，很少见有热病用热药，根据“热者寒之”的治则，应使用寒凉药。本研究有助于了解胰炎合剂对SAP的治疗效果。当前，国内外采用温里攻下的方法进行治疗研究资料不多，学者认识不一，有待于进一步深入研究。作者结合临床实践，认为中药胰炎合剂对促进肠胃道功能的恢复，改善肠黏膜通透性，防治细菌易位有着独特的功效，排除毒素及其产物，解救SAP肺损伤时白细胞在肺内过度激活而被“扣押”造成全身性损伤的起重要作用。在临床上，推荐治疗SAP，合理利用中药，把握时机，比单纯的西医疗法疗效更好。

综上所述，高TG会加重大鼠SAP严重程度及肠屏障功能损伤，增加肠黏膜通透性。胰炎合剂能够降低TG水平，增强HLSAP大鼠肠屏障功能，保护肠黏膜通透性，提高大鼠存活率。

HLSAP治疗原则，提倡中西医结合治疗方法，迅速降低血清高TG水平，阻断炎性介质导致的胰腺病变持续加重，防止复发，促使假性囊肿尽快吸收。