右美托咪定对老年患者膝关节置换术后认知功能的影响

高 洁，赵崇法，冯丽华

膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是老年人群的常见手术类型，适用于重度骨性关节炎患者。多采用椎管内麻醉的方式来完成手术。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的发生与多种因素相关[1]。目前，POCD的发病机制尚不明确，缺乏有效的治疗药物和方法，因此预防和保护认知功能就显得尤为重要[2]。右美托咪是一种具有高度特异性α2肾上腺素受体的激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感活性，可减少术中麻醉药用量，同时具有血流动力学稳定，呼吸抑制作用轻微等特点[3]。本研究拟将右美托咪定用于老年患者椎管内麻醉中，以观察其对术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，术前与患者签署知情同意书。采取双盲随机对照的原则，选择我院2017年1月—2017年7月行单侧膝关节置换的患者94例，年龄60～77岁，其中男性33例，女性61例。ASA II～III级。按随机数字表法将患者分为2组，每组47例，分别为右美托咪定组（A组）和生理盐水组（B组）。两组患者年龄、性别、体重、手术时间差别无统计学差异（P＞0.05）。详见表1。经内科会诊，排除严重心脏、肝肾功能不全者、严重呼吸道疾病和肥胖患者（IBM＞30 kg/m2）、酗酒、聋哑和简易智能精神状态评估量表（mini mental state examination,MMSE）评分＜23分患者。

表1 两组患者的一般资料的比较

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食水8 h，术前均未使用任何药物。入室后开放静脉通道，常规监测SBP、DBP、HR、SpO2。常规行腰硬联合麻醉，控制麻醉平面在T10水平。A组予右美托咪定1.0 μg-1·kg-1·h（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085）微量泵推注10 min，之后以0.5 μg-1·kg-1·h维持，手术结束后停药。B组予相同体积的生理盐水。所有患者均鼻导管吸氧，氧流量3 L/min。备简易呼吸器，当SpO2＜94%时手动辅助呼吸。术中，若血压低于基础值30%或HR＜50次/min，立即给予麻黄碱或阿托品。术后镇痛PCIA:舒芬太尼2 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）和托烷司琼4 mg（西南药业股份有限公司，国药准字H20041374），用生理盐水稀释至100 mL。背景剂量：2 mL/h，PCA：0.5 mL，锁定时间为15 min。手术结束后，待患者完全清醒，送回病房。

1.3 监测指标 术中持续监测生命体征。在双盲原则下，由同一麻醉医师记录术前（T1）、术后24 h（T2）、术后3 d（T3）、术后 7 d（T4）4个时间点的MMSE评分和IL-6、CRP数值。与术前相比，MMSE评分降低≥2分，可以判定为POCD[4]。记录各组手术时间、术中术后严重不良反应和术中用药等情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0统计学软件包进行分析。所有数据采用均数±标准差表示，组间比较以单因素方差分析，方差不齐时采用秩和检验，组内比较以重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05表示差别有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期炎症介质的比较 两组患者T1时IL-6、CRP值，组间比较差别无统计学意义（P＞0.05）。两组患者 T2、T3、T4时 IL-6、CRP 水平均较T1时明显升高；A组患者T2、T3时IL-6和CRP值均低于B组，差别有统计学意义（P＜0.05）。两组患者T4时IL-6、CRP值均开始下降，但仍高于T1时，组间比较显示差别无统计学意义。详见表2。

表2 两组患者围术期炎症介质的比较

2.2 两组患者MMSE评分的比较 两组患者T1时均无认知功能障碍，MMSE评分差别无统计学意义（P＞0.05）。两组患者MMSE评分在T2、T3时均明显下降，与T1相比差别有统计学意义（P＜0.05）；其中A组患者T3时MMSE评分显着高于B组，差别有统计学意义（P＜0.05）。两组患者MMSE评分在T4时有所提高；其中A组MMSE评分与T1时相比差别无统计学意义（P＞0.05），B组MMSE评分与T1时相比差别有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者MMSE评分的比较

2.3 两组患者POCD发生率的比较 A组患者在T2、T3、T4时分别有3例、2例、1例患者发生POCD，发生率分别为6.38%、4.26%、2.13%。B组患者在T2、T3、T4时分别有10例、8例、2例患者发生POCD，发生率分别为21.28%、17.02%、4.26%。其中T2、T3时，A组POCD发生率显著低于B组，差别有统计学意义（P＜0.05）。A组患者术后一周内，POCD总的发生率低于B组，差别有统计学意（P＜0.05）。

2.4 两组患者术中用药及不良反应的比较 A组患者术中使用麻黄素和阿托品的例数多于B组，差别有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。两组患者术中术后均无严重不良反应。

表4 两组患者术中用药的比较（例，%）

3 讨论

POCD常见于65岁以上的老年人，与患者年龄、手术创伤、麻醉药物和术后镇痛等多因素相关[5]。Scotts 等[6]进行Meta分析表明：在膝关节置换术中，采用不同的麻醉方式，并不能降低POCD的发生率。Silbert等[7]研究表明：合理地选择麻醉药物，维持循环稳定，减轻应激和炎症反应，可以降低POCD的发生率。

手术创伤的应激反应可导致IL-6的过度表达，因此IL-6可作为组织损伤早期诊断的指标[8]。Xu等[9]报道术中炎症反应，非特异性激活剂的激活可以增强术后免疫反应，从而导致认知行为异常和功能障碍。Balóbanga等[10]报道：右美托咪定可显著降低血浆炎症因子水平，降低促炎因子活化的发生率和应激反应，对中枢神经系统有一定的保护作用，因此可以有效降低POCD的发病率。尽管具体发病机制尚不清楚，可能与突触和α2肾上腺素能受体抑制炎性因子的产生有关。右美托咪定可以作用于α2肾上腺素能受体以将其递送至突触前位点，由此促进脂多糖的生成以诱导淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞的凋亡并降低炎性因子和应答的产生[11]。

本研究采用简易智能精神状态评估量表（MMSE）。该量表检查的功能包括:定向力、记忆力、语言功能、执行能力和计算能力等[12]。为避免患者因采用同一量表而出现“学习”现象，故分为四个不同版本，分别用于不同的时间测试。量表内容稍有差异，难易度相当。

本研究结果表明：A组患者术后24 h、3 d的血清IL-6、CRP水平均明显低于B组。A组患者术后24 h、3 d的MMSE评分显著高于B组，且POCD发生率显著低于B组。A组患者术后7 d的MMSE评分已恢复术前水平。而B组患者术后7 d的MMSE评分仍低于术前。这与以前的研究结果一致[13]。因此，右美托咪定可降低炎症因子的表达，且对椎管内麻醉下膝关节置换术后的炎症反应具有抑制作用，这与右美托咪定对患者神经系统的保护作用有关[14]。但是，右美托咪定的不良反应也应引起麻醉医生的注意[15]。术中用药情况表明，右美托咪定可引起血压下降和心律减慢，因此在老年患者应用时应适当减小药量。

本研究的不足之处在于仅观察了患者术后7 d内的认知功能变化情况并未进行长期随访。今后应进行更大样本量和更长时间随访，以便获得更具说服力的数据，为术中麻醉管理提供依据。

综上所述，右美托咪定可改善老年患者椎管内麻醉下膝关节置换术后认知功能，有效降低POCD的发生率，且无明显或严重不良反应。因此，它可以作为一种椎管内麻醉的围手术期辅助用药。