手术时机对老年股骨转子间骨折手术疗效和预后的影响

杨利丽，李秋菊，徐长妍，王春玲，张 妍

股骨转子间骨折是指发生在股骨大小转子之间的骨折类型，中老年人群是高发人群。股骨转子间骨折的发病率约占全部骨折病例的3%～4%[1]。股骨转子间骨折的病例数逐年增加，已位居全部老年人骨质疏松性骨折病例之首[2]。由于股骨转子间骨折具有独特的解剖关系和生理特点，故其治疗方式也呈现出了多样性，治疗效果存在着显著的差异，随着新型固定材料和手术技术的研发和改进，针对股骨转子间骨折的治疗效果也得到了一定的提高[3]。目前，手术治疗是针对老年股骨转子间骨折的主要治疗方法，临床研究焦点集中于早期手术复位、加强内固定、缩短卧床时间、早期恢复功能锻炼等方面[4-5]。由于老年股骨转子间骨折常合并股骨后内侧壁和股骨距的破坏，故治疗难度较大、术后并发症较多且易发生髋内翻畸形，相关报道称，高龄股骨转子间骨折患者的死亡率可高达15%至20%，如进行保守治疗，患者的死亡率会更高[6-7]，因此，探讨和制订合理、有效的临床治则从而达到提高治疗效果、改善患者预后的目的具有十分积极的临床意义，本研究针对手术时机对老年股骨转子间骨折手术疗效和患者预后的影响进行了观察和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月—2015年4月吉林大学第二医院收治的113例老年股骨转子间骨折采用PFNA手术患者作为研究对象，多个样本均数比较样样本量公式n = Ψ2（∑（Si2）/K）/［∑（）2/（K-1）］。入院患者均为初发患者，年龄均大于60岁，排除合并有恶性肿瘤、心肝肾功能严重损害的患者，排除合并有其它部位骨折的患者，排除不能接受长期随访的患者。根据手术时机将其分为早期手术组（入院1周内进行手术）和延期手术组（入院1周后进行手术），分别纳入59例和54例患者，两组患者的年龄、性别构成、骨折类型、合并症等临床资料的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 观察指标 对两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用进行观察和比较；对两组患者术前、术后6个月、12个月的日常生活能力评分量表（ADL）评分、Harris髋关节功能评分进行评价和比较；对两组患者均连续随访12个月，随访方式为电话随访和登门随访相结合，对两组患者在随访期间内的各项术后并发症的发生率进行观察和比较；对两组患者术后6个月、12个月的病死率进行观察和比较。

1.3 统计学方法 应用 SPSS 22.0统计软件建立数据库并进行统计学处理，计量资料以（）的形式表示，通过Ryan-Joiner 法行正态性检验，两组之间比较采用独立样本t检验进行处理，多时点重复测量数据的比较采用重复测量资料的方差分析进行处理，两两比较应用最小显著差法（LSD法）进行处理，计数资料采用百分率的形式表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术相关指标的比较 早期手术组患者的手术时间、术中出血量、住院时间和住院费用均低于延期手术组，两组之间的差异均有统计学意义（t=5.700～11.781，P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者手术相关指标的比较（）

表2 两组患者手术相关指标的比较（）

组别 手术时间(min) 术中出血量(mL) 住院时间(d) 住院费用(万元)早期手术组(n=59) 65.1±4.8 182.3±13.7 12.6±2.0 4.36±0.41延期手术组(n=54) 81.1±9.0 198.0±12.3 16.5±2.3 4.79±0.39 t值 11.781 6.395 9.594 5.700 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者术前和术后各时点ADL评分和Harris髋关节功能评分的比较 重复测量数据的方差分析结果显示，两组患者术前和术后各时点ADL评分和Harris髋关节功能评分的时点效应、组间效应及时点组间交互效应均有统计学意义（F=6.339～458.356，P＜0.05），其中，两组患者术后6个月、12个月的ADL评分和Harris髋关节功能评分均较术前显著提高，而且早期手术组患者在术后6个月时的ADL评分和Harris髋关节功能评分均高于延期手术组，以上差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 ：两组患者术前和术后各时点ADL评分和Harris髋关节功能评分的比较（）

表3 ：两组患者术前和术后各时点ADL评分和Harris髋关节功能评分的比较（）

注：与术前比较，aP＜0.05；与延期手术组同时点比较，bP＜0.05。

组别（n） ADL评分 Harris髋关节功能评分术前 术后6个月 术后12个月 术前 术后6个月 术后12个月早期手术组 (n=59) 22.12±4.53 56.23±10.06a、b 68.14±16.61a 41.28±4.95 78.26±7.60a、b 83.35±11.64a延期手术组(n=54) 22.06±4.65 41.84±12.26a 66.25±15.98a 41.43±5.12 66.09±7.06a 82.54±12.59a F组间 12.637 15.112 F时点 184.667 458.356 F时点·组间 9.064 6.339 P组间 ＜0.05 ＜0.05 P时点 ＜0.05 ＜0.05 P时点·组间 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者术后并发症的比较 两组患者在随访期内各项术后并发症的发生率的差异均无统计学意义（P＞0.05），但早期手术组患者的术后并发症总发生率显著低于延期手术组，两组之间的差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症的比较（n，%）

2.4 两组患者随访期内病死率的比较 两组患者术后6个月病死率和术后12个月病死率的差异均无统计学意义（χ2=0.262、0.518，P＞0.05），见表 5。

表5 两组患者随访期内病死率的比较（例，%）

3 讨论

本研究结果显示，早期手术组患者的手术时间、术中出血量相对较少；住院时间周期缩短，住院费用也相对较低。并且在术后6个月时可获得较好的日常生活能力和髋关节功能恢复，这体现了早期手术可针对老年股骨转子间骨折的手术治疗效果、缩短手术时间、降低医疗费用。近年来，针对手术时机对老年股骨转子间骨折治疗效果影响的研究不多，其中，杨明辉等[8]的研究中通过建立将术前等待时间控制在72 h内的“绿色通道”，不仅达到了缩短老年股骨转子间骨折患者术前等待时间的目的，而且使患者的住院时间和住院费用明显减少，并降低了深静脉血栓等并发症的发生风险。在程建等[9]的研究中，研究者将老年股骨转子间骨折患者划分为伤后48 h内手术和伤后48 h～7 d手术两组，结果显示，早期手术治疗能够缩短手术时间和住院时间，降低术中出血量和住院费用，促进髋关节功能的康复，与本研究的结果基本一致。王涛等[10]的研究结果显示，在伤后3d内手术的老年股骨转子间骨折患者的手术时间较短、术中出血量和术后引流量较少，红细胞压积和血红蛋白水平较低，显性出血量和隐性出血量均较少。这些研究结果都提示了于伤后早期尽行手术治疗对于提高老年股骨转子间骨折疗效具有积极作用，但观察时点的划分界限并一致，这有待于进一步临床研究进行深入分析。

本研究结果显示，早期手术可降低老年股骨转子间骨折术后并发症的总发生率，但对于单项术后并发症发生率的影响则较小，这提示了手术时机在老年股骨转子间骨折手术中可在一定程度上影响并发症的发生率。关于老年股骨转子间骨折的手术治疗，目前临床上仍然存在一些争议，相关研究结果也不尽一致。临床上通常认为，对于稳定骨折，应尽量采用髓外固定，对于不稳定骨折，可考虑采用髓内钉固定，而锁定钢板和人工关节置换则要谨慎应用，手术者需要充分了解各种固定物的优缺点和适应指征，从而达到降低术后并发症的风险的目的。近年来，研究分别对股骨转子间骨折术中不同固定方式的并发症情况进行了大量的比较研究[11]。郑广超等[12]的研究针对80岁及以上股骨转子间骨折老年患者的围术期并发症进行了研究，结果显示，在术后出现并发症中，中枢神经系统并发症最为高发，其中，入院至手术时间低于6 d的患者的术后并发症发生率也较低，这一结果也提示了尽早手术可能降低术后并发症的发生率，但更多的研究则是针对不同固定方式的并发症进行了比较。林三福等[13]、黄海晶等[14]、李天喜[15]的研究分别总结了股骨近端髓内钉（PFN）固定、Gamma3型髓内钉、动力髋螺钉（DHS）固定等三种最常见的内固定技术可能出现的各类术后并发症和操作失败原因。于延勇[16]研究比较了股骨近端髓内钉与股骨近端防旋髓内钉内固定在修复老年骨质疏松性股骨转子间骨折中的并发症发生率，温杰等[17]的研究比较了Gamma3型髓内钉与DHS内固定在股骨转子间骨折术后的并发症发生率，此外，谭章勇等[18]、王刊石等[19]还针对人工双极股骨头置换、股骨近端锁定钢板在老年股骨转子间骨折术后的并发症进行总结和分析，这些研究结果都提示了老年股骨转子间骨折术后并发症的发生风险与包括固定技术、手术操作、患者个体情况等多方面因素有关，而手术时机的影响程度较小，只有在相似的术式和固定技术下，尽量缩短入院至手术时间这一因素才能够发挥较为显著的作用。

本研究结果显示，早期手术患者的病死率与延期手术患者的差异并不显著，这提示了手术时机可能对患者预后的影响作用较小。在近年来的研究中，孙奇等[20]的研究结果显示，老年股骨转子间骨折患者术后1年的死亡率为16%，患者年龄、性别、术前内科合并病、美国麻醉医师协会（ASA）分级、受伤至手术时间和住院时间均为患者术后1年死亡的独立危险因素，但手术时机这一变量的OR值为1.928，仅高于年龄因素。高化等[21]的研究证实，股骨转子间骨折患者死亡的主要原因依次为感染中毒性休克、呼吸功能衰竭、心脏事件、肾功能衰竭、肝破裂导致失血性休克，而APACHEⅡ评分是预测患者死亡风险的较好指标。冯壵等[22]的研究结果显示，老年股骨转子间骨折患者术后3个月内死亡与ASA分级、血肌酐水平升高、血氧分压水平降低、B型钠尿肽水平升高等因素有关，这些研究均未证实手术时机因素对老年股骨转子间骨折患者预后具有显著的影响，因此，这一课题还需要进一步的研究予以讨论。

综上所述，早期手术能够提高老年股骨转子间骨折手术的治疗效果，减少术中出血量和手术费用，缩短手术时间和住院时间，降低术后并发症的发生率。